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糖尿病急症 北京协和医院糖尿病中心 糖尿病急症 －糖尿病合并感染。 －糖尿病酮症酸中毒（DKA）。 －糖尿病高渗综合症。 －糖尿病乳酸性酸中毒。 －糖尿病低血糖昏迷。 糖尿病合并感染 发病率高，互为因果，必须兼治。 －呼吸道感染：如急性或慢性气管 和支气管炎、肺炎、肺气肿、肺 结核等，肺结核发生率高2～4倍。 每年应进行1～2次胸部X线检查。 － 泌尿系感染：仅次于呼吸道感染， 女性与老年人多见。常见症状有 尿频、尿痛、尿急、发热、全身 不适等。尿常规检查可发现白细 胞增多，尿培养有细菌生长等。 －皮肤感染：化脓性感染如毛囊炎、 疖、痈等。真菌感染如脚癣、手 癣、妇女外阴部白色念珠菌感染 等。患者应保持皮肤清洁，避免 损伤，对任何轻微的皮肤损伤都 必须及时治疗。 －其他：如牙周感染和牙龈发炎， 接受手术后感染的危险性也增 高，发生败血症的机会也比一 般人高。 ? 糖尿病急症 －糖尿病合并感染。 －糖尿病酮症酸中毒（DKA）。 －糖尿病高渗综合症。 －糖尿病乳酸性酸中毒。 －糖尿病低血糖昏迷。 酮症酸中毒 定义 糖尿病＋诱因 →胰岛素严重不足＋升糖激素不适当升高 →糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱 平衡失调 →高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质 紊乱、代谢性酸中毒。 酮症酸中毒诱因 －急性感染：呼吸道、泌尿道。 －治疗不当：中断胰岛素治疗、 剂量不足、抗药、降糖灵过量。 －饮食失调及胃肠道疾病： －其他应激：外伤、麻醉、手术、 妊娠、分娩、精神刺激。 酮症酸中毒病生理 －高血糖 ┌ 胰岛素分泌下降 病生理 ┼ 机体对胰岛素反应性降低 └ 升糖激素分泌增多 －酮症 ┌ 乙酰乙酸：酸性，与酮体粉反应 酮体 ┼ β羟丁酸：酸性，量最大 　 └ 丙酮：中性，无肾阈，可从呼吸 道排出 正常10mg/dl，DKA时升高50～100倍， 尿酮阳性。 葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸┐ 　　 ↓ ├→ TCA 脂肪酸→乙酰CoA ───┘ 　　 ↓×2 　CH3-CO-CH2-COOH －CO2 ↓ 　 ↓＋2H CH3-CO-CH3 CH3-CHOH-CH2-COOH －酸中毒: DKA时，“产酸增多＋肾脏失碱”＋“脱水休克 排酸障碍”→酸中毒 －脱水： DKA时，渗透性利尿及排酸＋呼吸深快＋消化道失水→脱水 －电解质紊乱： 渗透性利尿＋摄入减少及呕吐＋细胞内水分 外移及血脂增多→血液浓缩及电解质紊乱 酮症酸中毒临床表现 －轻度：单纯酮症。 －中度：有轻、中度酸中毒。 －重度：有昏迷，或虽无昏迷。 但二氧化碳结合力低于10mmol/l。 －糖尿病症状加重：三多一少加重。 －胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐、 腹痛（脱水及低血钾所致胃肠扩张 和麻痹性肠梗阻）。 －呼吸改变：酸中毒所致，pH〈7.2时 呼吸深快；pH〈7.0时呼吸中枢受抑， 可有酮臭。 －脱水与休克症状：脱水5％可有脱 水症状（尿量减少、皮肤干燥、眼 球下陷），〉15％时可有循环衰竭 （心率快、脉细弱、血压体温下降）。 －神志改变：个体差异大，早期有 头痛、头晕、萎靡，继而烦躁、 嗜睡、昏迷（乙酰乙酸过多、脑 缺氧、脱水、血浆渗透压升高、 循环衰竭所致）。 －诱发疾病表现。 酮症酸中毒实验室检查 ? －尿糖及尿酮： 尿糖（++）～（+++） 尿酮可用试纸或酮体粉测定，酮体粉 有效成分为亚硝基铁氰化钠，主要与 乙酰乙酸反应，玫瑰紫色为阳性。 ┌ 半分钟内出现为强阳性 ┼ 一分钟内出现为阳性 └ 两分钟内出现为弱阳性 －血酮：用血清及其稀释物。正常1:2 以上稀释则为阴性，DKA可达1:16仍 为阳性。血酮水平＝10mg/dl×稀释 倍数。 目前快速测定血酮的仪器已问世，可准确地测定指血β羟丁酸或乙酰乙酸。 注意：酮症消退时，β羟丁酸转化 为乙酰乙酸，酮体可假性升高；缺 氧时，乙酰乙酸转化为β羟丁酸， 酮体可假性降低。 －血糖：多高于300mg/dl，〉500 mg/dl 则说明有肾功能不全。 －血电解质及BUN：钠、氯常低，血 钾可正常、偏低、也可偏高，但总 体钾、钠、氯均减少。BUN多升高， 持续不降者预后不佳。 －血酸碱度：血CO2CP）及pH值下降