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一级网络人员（个案管理员）工作内容和方法 社区精神卫生工作培训（三） 社区精神卫生工作内容 开展精神障碍的“三级预防”，是社区精神卫生服务工作的主要内容 ： 精神障碍一级预防 精神障碍二级防治 精神障碍三级防治 一级网络 二级网络 三级网络 精神卫生的健康教育和宣传； 心理、行为的健康指导； 心理咨询； 心理危机干预； 心理健康促进； 发现、登记、建档；只对四种重型精神疾病 治疗服务；双向转诊 康复服务；功能训练 管理服务；分级管理，全程管理 社会服务： 内容提要 一、信息员确定 一级网络人员的职责 二、患者信息收集 三、填写报表：上报 四、协助：登记、造册、建档 五、管理：基础管理 六、管理：个案管理中的随访？ 七、管理：个案管理中的分级管理 八、督导治疗 九、参与社区康复指导和训练 十、参与社区健康教育活动 一、信息员确定 每个乡医首先要建立自己的工作支点：信息员 作用：提供必要的线索 信息员： 村长、组长、 社区居委会主任、妇联主任 治安员、片警 一级网络人员的职责 协助执行本辖区内社区精神障碍的三级预防工作任务； 收集与报告本辖区重性精神疾病患者信息； 协助社区卫生服务中心开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。 协助建立本辖区重性精神疾病患者精神疾病的个案管理和分级管理 本社区重性精神疾病患者的随访；指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。 参与重性精神疾病防治知识健康教育工作 参与本社区有关贫困重性精神疾病患者的调查核实。 协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。 二、患者信息收集 根据线索，收集信息： 1、在社区普查发现（如建立居民档案时） 2、患者或者家属自己报告 3、信息员提供线索 表1-1 行为异常人员线索调查问题清单 4、残联：记录 5、民政：记录 6、公安：片警、治安员 充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。 三、填写报表：上报 在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情况填入表1-1 《 行为异常人员线索调查问题清单》，汇总后报本社区卫生服务中心专干。 社区卫生服务中心专干在收到报表以后，填写表1-2 　《重性精神疾病线索调查登记表》，报区级精神卫生技术指导机构 未央区精神卫生技术指导中心按照规范“精神专科诊断与诊断复核”的原则，组织诊断或复核诊断。 四、协助：登记、造册、建档 协助社区精神卫生专干进行本村患者的登记造册和建档工作。 分册登记：对已经确诊的患者按病种进行 《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理---精神分裂症登记册》 《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理---分裂情感性精神病登记册》 《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理---偏执性精神病登记册》 《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理---双向情感性精神病登记册》 《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理---其他精神疾病登记册》 建档（纸质）：填写各种表格 《居民个人健康档案》、《个案管理服务记录手册》、《西安精神卫生疾病建档登记卡 》等 建立电子档案：微机管理。各精神卫生机构应及时将《出院信息单》和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。 五、管理：基础管理 1、危重情况处置： 询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊。 2、分类干预 ： A.病情稳定患者 :指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。处理：继续执行原定的治疗方案，3个月时随访。 B.病情基本稳定患者：病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。处理：联系主管医生，维持或者调整剂量， 3个月时随访。还不好，两周随访；还不好转诊。 C.病情不稳定患者:病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。处理：转诊。随访转诊情况。 六、管理：个案管理中的随访？ 随访的方式：1.电话随访2.门诊随访3.家庭随访4.单位随访 由已经过培训的个案管理员负责按《服务流程》进行随访 每年至少4次，随访过程中，个案管理员掌握患者的病情动态变化，随时调整病人分级管理的类