[临床医学]病例分析应试辅导1.pptVIP

病例分析应试辅 导 病例分析 　　病例分析是临床思维能力的测定。每道题都提供病例摘要, 根据摘要分析、讨论。应试者在十几分钟内做出回答，还需要有一些技巧，实际是掌握正确的临床逻辑思维。 诊断及诊断依据 诊断: 答题关键的一项. 诊断正确了, 随后各项就会顺理成章. 正确的诊断当然也由病例摘要得出, 故应该循序阅读,思考分析. 下面就对【病例摘要】进行结构分析 有 4 部分 主 诉: 病例的主要症状表现, 就是浓缩的病例. 读完主述对病人患的是哪一类疾病, 会有初步轮廓. 例如: “上腹隐痛不适2个月” 就联想起消化道疾患: 胃炎、溃疡、肿瘤、肝胆及胰腺. “发热、咳嗽、气促4天” 提示呼吸道感染. “尿频、尿急、尿痛3天” 是典型下尿路感染刺激征. 顺便提醒: 主诉前的性别年龄也可能有参考价值, 同一个“咯血”主述, 若23岁年青人,支气管扩张或肺结核多, 60岁老人就是肺癌多. “右下腹痛”: 是32岁男性, 考虑阑尾炎、肠炎、尿路结石; 但32岁女性, 除此之外,必须与宫外孕、盆腔炎鉴别. 因此, 看完主述后; 就概括了解病变的部位、性质, 有了进一步分析的基础 病史 : 进一步叙述主述, 使病情更清晰缩小疑诊范围. 例如: 上腹痛病例, 原为进食后烧灼痛, 现转为持续上腹隐痛,而且伴有乏力、消瘦, 则怀疑消化道肿瘤. 既往病史和检查、治疗情况也有助诊断. 前述上腹隐痛病例,既往肝硬化病史, 则注意肝癌. (肝硬化→肝癌) 查体 : 是重点进行的. 前述上腹隐痛病人, 如果在剑突下压痛并触及肿块, 则可能为胃肿瘤; 如果触及肝大及肿块, 则不能除外肝癌. 对于骨折、关节脱位、腹膜炎查体更是主要诊断依据。 辅助检查 客观指标. 前述上腹隐痛病人, 血红蛋白低、大便隐血(+),则偏向胃癌诊断. 阅读辅助检查结果注意 2 点 : 1.特异项目意义要清楚. 原发肝癌AFP可以 ↑升高 . β-HCG (绒毛膜促性腺激素) 宫外孕. 2.考试病例辅助检查项目不全, 有意留给进一步检查. 根据病例摘要4部分内容 完成诊断 诊断依据 : 按症状(病史) 、体征(查体) 、检查结果顺序列出 鉴别诊断 病例分析过程中曾考虑过的疾病名称逐一列出, (不管能不能排除的病变. ). 需要鉴别的原因、可以初步排除的理由,(暂时不答) 前述上腹隐痛病人, 初步诊断胃癌, 需要鉴别胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎. 进一步检查 ㈠ 主要是为了明确诊断: 初步诊断胃癌, 需要胃镜查看形态, 并取组织病理. 肝癌除测定AFP, 还要完善B超、CT 影像学, 必要时肝穿活检. ㈡ 部分为了鉴别诊断 : 胃镜可以与溃疡、息肉鉴别, 肝脏占位病变B超、CT肝囊肿、肝血管瘤影像特点不同. ㈢ 为制定治疗方案: 结核病人抗痨前查肝功能, 肿瘤病人化疗前查血象. 治疗原则 根据诊断和病情,制订的简要治疗方案. 包括: 一般处置、病情监护、用药(具体药名,用法可以省略) 、手术(方式) 等 脾破裂治疗: ①抗休克: 输液、输血. ②开腹探查:脾摘除. 肝癌治疗: ①手术. ②化疗.③放射治疗.④介入治疗 ⑤肝移植. 病例一 男性,68岁,突发胸骨后压榨性疼痛4小时. 4小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。家人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医师胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。 分析步骤： 诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能（Killip）2级，心脏骤停心肺复苏术后。 其诊断依据是： 急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。 突然抽搐，意识丧失。 双肺底细湿啰音，心音低。 辅助检查：心电图：V1-5导联ST段弓背向上抬高，室性早搏，心肌钙蛋白异常。 鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层瘤 进一步检查 动态观察心电图。 动态观察血清心肌酶。 血气分析，电解质，凝血功能检查。 血脂、生化检查。 超声心动图，腹部B超。 治疗原则 休息，吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。 再灌注治疗：溶栓和（或）介入治疗。 消除心律失常：(利多卡因)。 恢复期加强随访。 心肌梗死的II级预防。 病例二男性，34岁，因右下胸及上腹部挫伤5小时，急诊入院。患者于5小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩