[医药卫生]中国卒中相关性肺炎共识解读深圳版.ppt

急性卒中后肺炎的预防和治疗《中国卒中相关性肺炎共识》解读 南方医院神经内科 潘速跃 卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。 卒中相关性肺炎仅指卒中后发生的肺炎 吸入性肺炎占一定的比例 诊断、预防和治疗上目前与社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、医疗机构相关性肺炎、呼吸机相关性肺炎和吸入性肺炎没有本质上的不同 内容 急性卒中后肺炎的概况 急性卒中后肺炎的预防 喂养方式 吞咽管理 选择性消化道净化 预防性抗生素 其他 急性卒中后肺炎的治疗 卒中后肺炎的流行病学 超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染 卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发生率为7-22% 神经ICU中的统计显示，卒中相关性肺炎的发病率更是高达21-22% 肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生在卒中48内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内 卒中2周内肺炎发病率 卒中后肺炎与预后 推荐 卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应该引起临床工作者的关注 卒中后肺炎的预防 免疫抑制是卒中后感染的最重要机制 预防： 喂养方式 吞咽管理 选择性消化道净化 避免预防性抗生素 其他 卒中后免疫抑制 全身炎症反应加重脑损害 预防性的使用抗菌素 四项临床研究 左氧氟沙星、米诺环素、莫西沙星、美洛西林-舒巴坦 小样本、安全性（滥用抗菌素？超级细菌？）、替代预防方法？ 米诺环素：神经保护作用？ 各国指南 各国指南都不推荐使用预抗生素预防卒中后感染的发生 2007 AHA 缺血性卒中早期处理指南 2008 ESO 缺血性卒中和TIA指南 2010 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 选择性消化道净化 1980年由Sleijfer DT等人第一次提出选择性消化道净化治疗(SDD)方法, 选择性地抑制革兰阴性杆菌和真菌而不影响厌氧菌的抗菌药物，预防肠源性感染。 通常选用多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B等。 ICU：SDD与死亡率 Meta分析 SDD and SOD in ICU Patients 主要终点和二级终点 推荐 卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗 2008感染中毒性休克指南 专家对选择性肠道净化问题分歧较大,赞成和反对使用者人数几乎相同 慎重！ 喂养方式：鼻胃管和鼻肠管 推荐 存在误吸风险或者胃排空能力下降的卒中患者使用幽门后置管进行喂养可以降低肺炎的发生 不推荐常规使用。对在使用足量胃肠动力型药物后仍有胃残留量过高，一些极高危人群。 卒中后肺炎的预防 洗手 口腔护理 体位 声门下引流 监测胃殘留量 缩短插管时间 翻身、拍背 呼吸机和管道处理 吞咽困难的评估 洗 手 切断病原体传播途径最简单和有效的方法 可以考虑用消毒液替代 在每次接触患者前后、在戴手套前脱手套后、有接触有污染的物体前后均应洗手 口腔卫生 牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等 危重症患者入ICU24-48小时后口腔内的菌群即可出现致病性病原体定植 机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的分泌物是VAP的主要原因之一 有研究表明，口腔与肺部病原体同源，神经系统疾患者更为明显。 评估患者口腔状态 用儿童或成人牙刷每日替患者刷牙2-3次：有菌斑者只有牙刷方有效。清洁的范围：牙齿、舌面、上腭 用0.12%的洗必泰清洁口腔每日Q2-4h 口腔有严重溃疡和出血趋向患者禁用牙刷 体位 体位放置在30-45度（是危重症患者死亡的独立危险因素）：减少60-80%VAP 缩短插管时间 每日评估是否可以撤除机械呼吸 镇静唤醒 是缩短机械呼吸的有效措施 同时也是减少VAP的有效措施 翻身、拍背 定时翻身，要求至少62度，Q2h 连续翻身(CLRT) ，小于40度 促进排痰，减少肺不张，使肺内压和潮气量更为均匀 有11项随机对照研究（1073例），减少48%VAP，住ICU时间缩短2.1 监测GRV 当GRV200 mL，误吸率提高至25％～40％ 每4-6小时测胃残留量（胃液每天分泌1500ml） 持续胃饲 必要时给胃肠动力药物，胃复安，红霉素 机械通气患者的管道维护 经口插管优于经鼻插管，减少鼻窦炎 气囊压力维持在25-30cmH2O 仅在污染和损害时更换通气管道 封闭式吸痰通气通管道优于开放式吸痰通气管道 不建议常规使用盐水气道滴注 及时清除冷凝水 吞咽功能评估 100,000 Lives Campaign 体位 镇静唤醒 每日拨管