[基础医学]脑卒中肺部感染与肺部水肿.pptVIP

脑卒中肺部感染与肺部水肿 定远县总医院 李刚 脑卒中肺部感染的原因 中老年人本身机体抵抗力、免疫力差，一旦发生脑卒中，易发生多脏器功能衰竭，从而并发肺部感染 脑卒中肺部感染的原因 呕吐物误吸入呼吸道，大量的异物造成气道阻塞，酸性呕吐物可引起广泛的支气管痉挛和严重的化学性肺炎 脑卒中肺部感染的原因 呼吸道分泌物潴留，其中意识障碍或延髓性麻痹者，咳嗽反射减弱，不能翻身做自体引流，不能主动排痰， 细支气管阻塞可引起肺不张，有利于细菌感染 脑卒中肺部感染的原因 张口呼吸、气管插管、气管切开机械通气等改变正常的内环境，破坏了气道的过滤、黏附和湿化纤毛运动的防御能力，有利于细菌感染， 机械通气时，病原菌可在气管导管内繁殖，形成生物膜，随正压通气进入肺部，引起机械通气相关性肺炎 脑卒中肺部感染的原因 吸痰时病原菌进入 吞咽障碍、误吸导致肺炎 右肺透亮度增高，其内未见肺纹理，肺压缩30%，双肺见大片状密度增高影，双肺门影显示不清，右侧肋膈角及左膈面模糊。诊断：1.右侧气胸（肺压缩约30%）2.双肺大片状密度增高影，考虑肺水肿。 3.左侧少量胸腔积液可能。 2008.11.12 脑卒中肺部感染的原因 中枢神经受损，颅内压升高，丘脑功能受损可引起神经源性肺水肿与呼吸衰竭，导致全身缺氧，而缺氧又可加重脑水肿及中枢神经的损害。其恶性循环的形成是脑血管病早期并发感染的重要因素 脑卒中肺部感染的原因 环境污染：脑梗死患者多且重，治疗环境中医疗设备多，治疗操作多，各科会诊人员流动多，空间相对狭小，故环境污染相对严重；患者口腔中革兰阴性杆菌的移植率较高，且随治疗强度的增大而升高（可达80%左右），发生肺部感染的机会增加 脑卒中肺部感染的原因 此外，应用H2受体拮抗剂及制酸剂，可降低胃酸浓度，而当胃酸pH 4时，胃内细菌尤其是革兰阴性杆菌迅速大量繁殖，可反流到口咽部被吸人气管引起感染 脑卒中肺部感染的原因 其他因素：高龄及肥胖者肺顺应性降低，膈肌运动减退，通气功能下降；吸烟可抑制气道纤毛运动，并使肺表面活性物质的活性降低，增加肺部并发症的发生率 肺部感染的临床特点 老年脑梗死并发肺部感染大多数临床表现不典型，发病早，发病3小时就可并发坠积性肺炎； 由于患者昏迷或言语障碍，使其症状易被掩盖，易漏诊；部分患者缺乏呼吸道表现，而以全身症状掩盖了肺部感染的表现，易误诊； 由于患者昏迷，或因病情重不能配合等原因，细菌学检查常较困难，给早期诊断带来一定困难。 以几点有助于早期诊断 (1)出现咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等呼吸系统症状。 (2)双肺闻及干湿哕音，呼吸音减弱和（或）不同程度的肺实变征。 (3)体温升高≥37. 5℃，伴有白细胞计数≥lO x 109/L。虽然严重的脑出血与脑梗死后白细胞也会增高，并且增高的程度与患者预后差有关，但合并肺部感染者白细胞增高比未合并肺部感染者增高更明显。 (4) X线胸片呈炎性改变。 (5)痰培养有致病菌生长。 肺部感染的防治 一般处理： 头高位，病房空气清新，保持温度22℃，湿度66%，保持呼吸道通畅， 其中护理工作尤为重要，做好口腔护理；按时给患者翻身叩背，协助排痰， 对有意识障碍者应给予鼻饲，防止误吸， 发生呕吐者应取侧卧位，及时清除口腔和胃内容物及呼吸道分泌物， 对卧床患者及时翻身，按摩受压部位，在骨突处垫海绵垫或气圈， 及时更换内衣，保持皮肤清洁 肺部感染的防治 加强护理： 减少口咽部细菌的吸人，及时吸出口咽部分泌物，清洁口腔时应根据口腔pH选择清洗液（生理盐水、过氧化氢、2%碳酸氢钠、200硼酸等）；鼻饲时抬高头部30。—45。， 肠鸣音消失时应暂停喂食，防止胃内容物反流吸人气管，适量应用胃肠动力药物； 行气管切开者外套管固定牢靠，内套管保持清洁，每6小时清洁消毒1次，气管套管口用2层无菌纱布覆盖，以保持气管内湿润，定时翻身拍背，每次吸痰前先湿化气管，以防止分泌物干结；定时气管内滴药，每次3—5ml； 每日饮水3000ml以上。 肺部感染的防治 对意识障碍时间较长、有吞咽困难者，应及早气管切开。 为保持气道湿化，有利于脓痰液化和抑制细菌生长， 根据不同的情况配备不同的气道内给药， 对严重的肺部感染可采用气道灌洗 肺部感染的防治 对呼吸衰竭的患者，呼吸功能不全者应用呼吸机辅助呼吸或控制呼吸 肺部感染的防治 合理使用抗生素。 根据病原学选用对细菌敏感的抗生素，如无病原学资料，可经验性给药选择广谱强力抗生素，如二、三代头孢菌素。体温维持在正常范围5天左右，血象正常，肺部感染症状消失可考虑停药 肺部感染的防治 提高机体免疫力： 患者长期卧床，胃肠功能减退，食欲差，应加强饮食护理，必要时遵医嘱静脉补充脂肪乳、氨基酸、血浆等 肺部感染的防治 加强重症病房管理：地面用消毒液喷洒后清扫，床铺采用湿式整理；病室