江西省护理文书书写内容及格式PPT.pptxVIP

江西省护理文书书写内容与格式主要内容：一、护理文书的组成二、基本要求三、书写内容一、护理文书的组成： 主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。 推荐使用者患导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。二、基本要求：1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、 准确、及时、规范。例如：内容应与其他病历资料有机 结合，避免重复和矛盾；尽量使用蓝黑墨水或碳素墨水。2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语； 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； 使用规定的点、线、圈。3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断； 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号 正确，书写者签全名。二、基本要求：4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修 改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、 可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改 时间及签名； 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机 构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注 明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格 后方可书写。三、书写内容：1、 ① 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写； ② 药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔； ③ 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述， 不书写计量单位。3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“×× 后日数”栏内填写0/2，依此类推。（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏、呼吸 描记 ①体温 a. 40℃－42℃之间的记录：应当用黑色笔在40℃－ 42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、 出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确 到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间 重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相 应时间格内填写其他项目内容。 b. 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×” 表示，肛温以蓝“⊙”表示。 （4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏、呼吸 描记。 ①体温 c. 每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 d. 体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 e. 物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高， 以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者， 则在原体温记录标记处加一小红圈。（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏、呼吸 描记。 ①体温 f. 新入院、手术（分娩）患者每天测体温两次（6Am、 2pm），连续三天；一般患者每天2 pm测体温、脉 搏、呼吸一次；发热患者每天测体温三次，至平稳三天。 g. 常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔 圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接 下次体温。 h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的， 应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应 据实在35℃以下纵向注明“外出”等，之间不连线。（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏、呼吸 描记。 ②脉搏 a. 脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为2次/分，相 邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时，心率用 红“○”表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉 的脉搏和心率之间用红斜实线相连； 脉搏超过150次/分，用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。 b. 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体 温符号外划“○”。 （4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏、呼吸 描记。 ③呼吸 a. 所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连。 b.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间 内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。 c. 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，用蓝笔纵向填 相应数字，之间不连线。 d. 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。（5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、 药敏等需观察和记录的内容。 ①血压 a. 记录频次： 新入院患者