梧州科技企业孵化器认定申请书-梧州科技管理系统.DOC

附件 梧州市科技企业孵化器 认定申请书 科技企业孵化器名称： 申报单位（公章）： 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子信箱： 填报日期：2017年 月 日 梧州市科学技术局制 二○一七年一、梧州市科技企业孵化器认定申请表 申请单位（盖章） 年 月 孵化器名称 通讯地址 邮 编 法人代表 文化程度 职 称 联系人 电子信箱 联系电话、手机 传 真 成立时间 孵化/种子资金（万元） 场地面积（M2） 直接用于在孵企业的场地面积（M2） 管理人员总数 大专以上学历人数 在孵企业总数 入孵前成立时间不到2年的企业数 在孵企业 技术状况 高新技术企业数 上一年度 在孵企业 经营状况 总产值（万元） 其他企业数 利税（万元） 孵化器公共技术服务平台数量（专业型孵化器必填） 孵化器发展方向、软硬件环境及主营业务简介： 推荐单位审核并签署意见: （盖章） 年 月 日 二、科技企业孵化器申报单位及人员情况 申报单位基本情况 名 称 组织机构代码 法人代表 注册地址 邮 编 经营地址 开始经营时间 经济性质 事业单位□ 企业□ 民办非企业法人□ 其他□ 注册时间 注册资本 （万元） 累计总投资 （万元） 联系人 联系电话 手 机 孵化器管理人员人数： 人，其中：大专以上学历 人，占总人数 ％ 孵化器主要领导 姓名 性别 出生年月 学历 职务 联系电话 本人签名 孵化器其他管理人员 姓名 性别 出生年月 学历 职称 专业 本人签名 三、科技企业孵化器现有孵化场地一览表 孵化器场地面积(M2) 直接用于入孵企业场地面积(M2) 序号 楼 宇 名 称 详 细 地 点 启 用 时 间 在 孵 企 业 数 进驻率（％） 楼 宇 面 积 (M2) 其中(M2) 产权情况 企 业 用 服 务 用 办 公 用 其 他 自有产权 受托管理 租 赁 其 他 拟申报楼宇面积情况 合计 四、科技企业孵化器服务条件与环境情况 已建或在建的公共技术服务平台名称（如实验室、测试中心、中试基地等） 建设时间 主要功能与作用 总投资 （万元） 其它服务设施 建设时间 主要功能与作用 总投资 （万元） 引入创业投资的企业名称 引入时间 相应的投资机构名称 注入资本 （万元） 孵化器机构设置情况： 孵化器运行规章制度情况： 五、科技企业孵化器运行情况 （一）孵化器收入及资金情况 现有资金情况 上一年度收入情况 孵化/种子资金总额（万元） 总收入（万元） 政府拨款总数（万元） 服务收入（万元） 自有资金（万元） 投资收益（万元） 年末贷款余额（万元） 其他收入（万元） 其他来源（万元） 净利润（万元） 上缴总税额（万元） （二）企业孵化培育情况 企业基本情况 所有在孵企业上一年度经济情况 在孵企业数 在孵企业总收入（万元） 本年度新入驻企业数 在孵企业净利润（万元） 比上年增/减（%） 在孵企业总创税金额（万元） 累计毕业企业数 在孵企业出口创汇额（万元）