社区获得性肺炎诊断和治疗PPT.ppt

社区获得性肺炎诊断和治疗 社区获得性肺炎(community acqUiredpneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 CAP的临床诊断依据 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 4.WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移 以下1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 CAP的病原学诊断 痰标本的采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支气管肺泡灌洗液)标本进行检查的阳性率可能更高。 痰标本的送检：尽快送检，不得2 h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24 h处理。 痰标本实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，多核白细胞25个／低倍视野，或二者比例l：2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值 血清学标本的采集:采集间隔2—4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定 有意义 ①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)； ②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)； ③＜3天多次培养到相同细菌； ④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1：16(微量免疫荧光法)； ⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体≥1：l 024 无意义 ①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)； ②痰培养为多种病原菌少量(+++)生长；  CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 住院治疗标准满足下列标准之一，尤其是≥2种时，建议住院治疗。 1.年龄≥65岁。 2.存在以下基础疾病或相关因素之一： 3.存在以下异常体征之一： 4. 存在以下实验室和影像学异常之一： 重症肺炎诊断标准 现下列征象中≥l项者，可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗： ①意识障碍。 ②呼吸频率≥30次／min。Pa0260mmHg，Pa02／Fi02300，需行机械通气治疗。 ④动脉收缩压90 mm Hg。 ⑤并发脓毒性休克。 ⑥胸部X线检查显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h病变扩大≥50％。 ⑦少尿：尿量20 mL／h，或80 mL／4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 CAP初始经验性抗感染治疗的建议 我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。 CAP初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、无基础疾病患者 肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 （1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等） 老年人或有基础疾病患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 （1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类 需入院治疗、但不必收住ICU的患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 （1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内