社区高血压病例管理流程PPT.ppt

管理工作步骤 初次就诊： 在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，向患者发放家庭医生服务卡。 为每位病人准备文件夹/袋，在文件夹表面填写病人的病历号、姓名、性别、住址等，用以存放患者健康档案。 填写居民基本情况表和年检表，填写好后放入文件袋中。 与病人约定下一次就诊时间，并准备一张随访表填上姓名等基本信息，放入下次就诊日期对应的文件柜格子里。 管理工作步骤 随访： 从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检表或随访表。 填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。 与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的格子中。 注意： 每天医生要完成的就诊病例都存放于文件柜当日的格子里，如患者没有按期复诊，医生需要按照社区高血压病例管理手册主动随访病人，保证病人治疗的连续性。 计算机软件系统管理 居民健康档案 高血压患者评估辅助判断和结果录入 高血压患者随访记录 智能辅助预警系统 工作量统计及绘图系统 防治效果统计 方案既往实施效果 管理人群血压下降显著 方案既往实施效果 人数 血压控制人数 控制率(%) 规律服药 471 361 76.65 未规律服药 89 35 39.33 χ2 50.3424 P 0.0001 服药依从性与血压控制情况(中关村社区) 方案既往实施效果 患者药品购买情况与血压控制的关系(中关村社区) 人数 血压控制人数 控制率(%) 全程足量购药 205 157 76.59 未全程足量购药 107 81 75.70 未在中心购药 245 157 64.08 Χ2 9.9307 P 0.0070 方案既往实施效果 不同高血压预防和控制适宜技术的患者控制率和医疗费用比较（2002年） 门诊组 月坛社区 中关村社区 玉林社区 患者例数 617 603 567 257 控制率(%) 60.0 60.5 70.2 75.9 医疗费用（元/人/年） 1890 868 560 234 管理前后血压控制情况 （成都，2004 ） 方案既往实施效果 例数 管理前血压控制率 管理后血压控制率 P值 女 133 44.36 72.93 P＜0.001 男 94 42.55 69.15 P＜0.001 影响中关村社区患者高血压控制的多因素Logistic回归结果 参数 估计值 标准误 P值 OR值 95%可信区间 年龄 0.3859 0.1954 0.0483 1.471 (1.003~2.157) 基线血压 1.2833 0.2489 0.0001 3.609 (2.216~5.877) 遵医行为 0.6974 0.2328 0.0027 2.009 (1.273 ~3.170) 饮食 0.4266 0.2173 0.0496 1.532 (1.001~2.345) 饮酒 0.7021 0.3197 0.0281 2.018 (1.079~3.776) 随访 1.7179 0.2593 0.0001 5.573 (3.353~9.263) 随访(玉林） 2.6269 0.4559 0.0001 13.831 (5.659~33.804) 常住人口 47000人，成都市高血压患病率4.63％ 糖尿病1.09％ 推算患病人数 管理率 （管理的病例数/推算的患病人数） 控制满意人数（管理的人数×控制率） 控制率 (管理病例中控制满意的人数/推算的患病人数) 高血压 2176 74.9％ 790 36％ 糖尿病 512 80.0％ 220 43％ 中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较 知晓率 治疗率 控制率 血压=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。 美国 NHANES I 1976-80 美国 NHANES II 1988-91 中国 高血压调查 1991 中国 NHANES 2002 51% 73% 27% 31% 55% 12% 10% 29% 3% 30% 24% 6% 策略分析 CHS优势是什么？ 病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生 CHS的劣势是什么？ 费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。 CHS做什么？ 诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？ 如何实施差异化战略？ 在CHS实施病例管理成功的要点 运用差异化战略 病例管理 VS 疾病诊疗 服务规范化 VS 服务自主化 主动