肝衰竭感染的预防与处理PPT.ppt

腹水检查 5、腹水LDH：Runyon证实，发生SBP时腹水LDH明显升高，Case研究表明LDH120mU/mL为标准，LDH诊断SBP的敏感性为63%，特异性为97% 腹水检查 6、与继发性腹膜炎鉴别：当腹水PMN（白细胞）10×109/L者，应高度怀疑继发性腹膜炎（穿孔），及时外科会诊手术。 诊断 肝硬化、重型肝炎并发腹膜炎的标准有三项： 1.出现发热、腹痛，腹部压痛、腹肌紧张及反跳痛等症状体征 2.腹水检查符合急性炎症改变 3.腹水培养阳性 具备以上任何两项，除外继发性、结核性及癌性腹水即可诊断 诊断 肝硬化腹水的患者出现原发性腹膜炎的症状或体征，或虽无腹腔感染的症状和体征，但临床病情恶化时，均应立即进行诊断性腹腔穿刺。 腹水检查是原发性腹膜炎的诊断依据，亦是早期诊断腹水感染的关键措施。 诊断 对腹膜炎时腹水的穿刺，看法不一致 Conn认为腹膜炎常为无症状感染，腹水穿刺有诊断价值，在治疗上也有意义. 但有人持反对意见，认为腹穿可成为腹膜炎的诱发因素. 大多数学者主张对可疑患者进行腹穿以明确诊断，但在操作时应注意无菌技术，以防发生继发感染 诊断 腹水穿刺的指征 1.肝硬化患者第1次出现腹水时 2.因肝硬化腹水收入住院的患者 3.肝硬化腹水患者出现病情加重或细菌感染的症状 诊断 腹腔穿刺要避开腹部手术疤痕，在左下腹麦氏点，第1管做细菌培养，最后1管做常规。如腹水为血性，需要校正腹水中中性粒细胞(PMN)数值，即每250个红细胞减去1个PMN(外周血中PMN与RBC的最大比例) 诊断 腹水检查的内容： 1.腹水涂片染色 2.腹水常规细胞计数及分类 3.腹水其它的化验指标：白介素6、 C反应蛋白、乳酸脱氢酶等 4.腹水培养：建议在床边用血培养瓶作腹水 培养，接种的腹水至少要10ml 诊断 按照腹水检查结果SBP分为3种情况 1.典型的SBP： 腹水中中性粒细胞计数≥250/ml， 腹水培养阳性(通常为单种细菌) 诊断 2.非典型的SBP： 腹水中中性粒细胞计数≥250/ml， 腹水培养阴性.培养阴性的中性粒细胞性腹水(CNNA) 应注意是否己用过抗菌药物，并排除腹腔肿瘤、结核性腹膜炎等，对 这类患者应密切追踪观察，重复腹水检查以明确诊断。 诊断 对这类患者研究认为其预后仍与一般SBP相似 主张对细菌培养阴性的中性粒细胞增高性腹水，仍应予抗菌治疗 诊断 3.中性粒细胞≤250/ml，细菌培养多为单一菌种阳性。(单菌的非中性粒细胞性细菌腹水MNB) 有人认为这种情况为SBP的早期阶段，如症状存在则应予抗菌治疗，并密切观察治疗反应。 如无症状者应追踪再次腹穿检查，以决定是否需要治疗 诊断 国内情况：由于腹水培养率极低，加之腹水细胞计数低于国际通用标准，使SBP出现第4种情况 4.腹水白细胞500/ml(或腹水中性粒细胞 250/ml)，细菌培养阴性。 这种情况判断依临床经验决定。如有感染症状和体征，即使腹水培养阴性，细胞计数低亦应给予抗菌治疗 诊断 如患者无症状，可对腹水进行追踪观察，待腹水细胞增高，或细菌培养阳性时，再进行抗菌治疗 肝衰竭时的感染 由于肝衰竭患者肝脏功能本身和并发细菌感染的特殊性，决定了其抗菌药物使用的复杂性和困难性.如何合理应用抗菌药物,是当前临床上迫切需要解决的问题 治疗原则 1、选用抗菌谱广、兼顾对G+及G-菌有效抗生素选作经验性治疗，当培养报告及药敏出来后按药敏选用抗生素，一般以第三代或第四代头孢为首选 治疗原则 2、选用对肝肾毒性少或无的抗生素， 以预防肝肾综合症的出现。 3、确保腹水中抗菌药物浓度。 4、合适的疗程，传统为有效抗生素10- 14天。 治疗 药物 1.青霉素：氨苄青霉素，近年来由于耐药增多，效果较差，且使用后皮疹发生率高，目前己被其它药物替代。 氨苄青霉素/青霉素烷砜(舒巴坦)联合制 剂，商品名为优力新，为广谱β内酰胺抑制剂，克服耐药性，增加抗菌活性。剂量4-8g/d，分4次静脉滴注 治疗 药物 2.头孢菌素：第二、三代抗菌谱广，肾毒性小，不良反应少，且能迅速进入腹水达到杀菌浓度，为目前治疗SBP首选。 头孢呋新：每8-12h750mg，肌注或静脉给药 头孢噻肟：2-4g/d，每8h肌注或静脉给药 头孢三嗪：0.5-2g/d，1次肌注或静脉滴注 治疗 药物 3.氨基糖甙类：因耐药菌上升，且对肾有毒性，目前较少应用 治疗 药物 4.喹诺酮类药物：第三代如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等，对革兰菌有很强的杀菌作用 氧氟沙星每12h400mg 治疗