肩难产课件演示.pptVIP

肩难产;有证据表明近20年肩难产发病率有增加趋势。这大概与出生体重增加有关。MODANLON等调查表明，肩难产的新生儿较未发生肩难产的巨大儿有更明显的肩—头不称和胸—头不称。肩难产的发病率增加也可能部分由于对此类病例重视相对增加。;有人批评应用接生手法定义肩难产。在估计要发生肩难产的分娩中，可能预防性的应用了一种或更多手法，但却没有肩难产诊断的记录。在其他的病例，一两种接生手法可使肩难产迅速消失而诊断无法证明。Spong等试图通过观察250例非选择性分娩，观察从头娩出至肩娩出，以及分娩结束的时间间隔来客观的定义肩难产。其结果是使用产科接生手法而定义的发生率较以前报道为高，仅一半为临床医生诊断。在正常分娩，头—躯体分娩娩出时间为24s，相比之下肩难产者为79s，研究者建议如头—躯体娩出时间超过60s即可诊断为肩难产。;母体并发症;胎儿并发症;臂丛神经损伤;锁骨骨折;肩难产的与预测及预后;危险因素;分娩期与肩难产有关的合并症是中位产钳及第一产程和第二产程延长。然而McFarland等用对照研究发现第一产程和第二产程异常并不能预测肩难产。;肩难产史;总结;1.当向下牵引胎头时，助手可在耻骨弓上方给予适当的压力。2.Gonik等提出以Willium A.McRobert命名的McRobert法，是他在休斯顿的德克萨斯大学广泛推广应用。这种方法包括从镫骨开始移动大腿，然后充分屈向腹部。Gherman等利用X线测量骨盆分析McRobert方法，发现这一方法使耻骨连同腰椎展平，而使耻骨向母体头部方向靠拢，以减少骨盆径线，但骨盆向头侧的旋转可使受挤压的前肩松解。Gonik等用实验模型研究McRobert位置是发现，这种方法减轻了胎儿肩部的压力。;3.Woods报道，通过螺旋形旋转后肩180°可以使受挤压的前肩娩出，这种方法通常称为Woods螺旋法。4.后肩娩出包括小心地使胎儿后臂转动至胸前娩出。随后肩再旋转至骨盆的斜径上，再娩出前肩。5.Robin提出两种方法。第一，通过对腹部施压使胎儿前肩从一侧转到另一侧，假如不成功，用手摸到最易接近的胎儿肩部，将其向胸部的前方推。这样通常会使双肩外展，从而形成一个更小的肩—肩径，使前肩从耻骨联合后方移开。;6.Hibbard建议向母体直肠方向挤压胎儿的下颌及颈部，同时在前肩娩出时，由助手压迫宫底。但必须注意，不适时的过强宫底压力甚可导致前肩进一步受挤压。Gross等报道无其他手法的压迫宫底可导致77%并发症且多数与骨和神经损伤有关。;7.Sandberg报道Zavanelli法，即将头部移位至盆腔，然后实行剖宫产。这种方法的第一步是将头部还原至枕前或枕后位，第二步是屈曲头部，缓慢将其送回阴道，然后施行剖宫产手术。予舒喘灵（250ug，皮下注射）抑制宫缩。Sandberg总结了103例用Zavanelli方法处理的病例，头位91%成功，所有病例均臀—头位娩出。在危急情况下用Zavanelli方法处理，新生儿损伤时常见的；8例新生儿死亡，6例死产，10例新生儿脑损害，子宫破裂亦有报道。;8.可以通过将前锁骨压在耻骨支上造成锁骨骨折，从而解除肩难产。然而实际上巨大儿很难造成锁骨骨折。骨折愈合很快，且不如神经损伤、窒息或死亡严重。9.锁骨切断术包括用剪刀或其他锐器切断锁骨，通常用于死胎。10.耻骨联合切开术也已成功应用；Hartifield曾介绍此技术。Goodwin等报道用Zavanelli方法失效后使用耻骨联合切开术，3例新生儿死亡，母亲病率明显由泌尿道损伤引起。;Hernandeg和Wendel建议通过肩难产处理训???以更好的组织和处理紧急的肩难产。这一技巧是一系列连续手法用于完成其阴道分娩。美国妇产学会推荐一下步骤，其结局依据操作者经验和个人操作能力而不同。;1.求助：动员助手、麻醉师和儿科医生，同时试着轻柔牵引，如膀胱充盈则排空。2.足够的会阴切开（中外侧或外阴直肠切开术）以提供足够的后部空间。3.开始现在耻骨弓上施以压力，主要由于简单易行。当正常向下牵引胎头时，只需一个助手在耻骨弓上按压。4.McRobert方法需要两个助手，每个助手抓住一侧腿部向母体腹部充分屈曲。;这些方法可以解决大多数肩难产，假如失败，可以实行下列步骤：5.Wood螺旋法。6.尝试先娩出后肩，但如果为完全伸展将很难完成。7.其他技术将在所有方法失败后方可使用，这包括人为的断前锁骨或肱骨和Zavanelli法。