[临床医学]肺心病.pptVIP

肺心病的病因 肺组织病变 胸廓病变 肺血管病变 呼吸调节功能障碍 肺心病的发病进程 病因------肺组织结构和功能异常-------肺血 管阻力增加，肺动脉压力增高-------右心扩 张、肥厚 肺心病的关键点 呼吸系统病因 -------肺组织结构和功能异常 -------缺氧性肺动脉高压 -------右心结构改变 慢性肺源性心脏病诊断 1、病史：慢性胸肺疾患病史 2、体征：肺动脉高压和右心功能不全。 3、辅助检查：X线（心三位片） 心脏彩色多普勒。 体征 ? 肺气肿体征 心功能不全主要表现为颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性、下肢水肿及静脉压增高等。 肺动脉高压表现剑突下出现收缩期搏动，肺动脉瓣区第二音亢进，三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。 实验室检查 X线检查：右肺下动脉干扩张：横径大于15毫米，或右肺下动脉干横径与气管横径比值大于1.07. 心电图检查：主要表现有右心室肥大及肺型P波。 血气分析：可出现低氧血症和高碳酸血症，当PaO260mmHg,PaCO250mmHg时，表示有呼机衰竭。 心脏彩超：右心室和/或右心房增大 肺心病基层诊断标准 （1）慢性肺胸疾患或/和具有明显肺气肿征。 （2）剑突下明显增强的收缩期搏动或/和三尖瓣区（或剑突下左侧）心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。 （3）肝大压痛，肝颈回流征阳性或/和踝以上水肿伴颈静脉怒张。 （4）既往有肺心病史或右心衰竭史者。 以第（1）条为基数，加上（2）－（4）条任何一条即诊断为肺心病。 诊断注意要点 病史采集注意点 查体注意点 肺病感染体征 呼吸衰竭的体征 肺动脉高压体征 右心衰的体征 肺心病急性发作期病因 感染因素 细菌感染（30%） 病毒感染（23%） 联合感染（25%） 非感染因素（22%） （空气污染、过敏、镇静、心衰、肺栓塞） 肺心病急性发作期诊断 慢性肺源性心脏病急性加重期,80%是由肺部感染诱发，主要表现以呼吸功能不全为主，有或无心功能不全。所以我们以肺心病并发肺部感染来判断为肺心病急性发作期。 肺心病合并肺部炎症诊断标准（1980年全国肺心病第三次专业会议修订标准）至今国内外仍然没有什么变化，仍然是根据临床症状和体征来判断。 （1）咳嗽或气促加重 （2）痰量增多，痰色由白变黄或稀变稠，或为脓性痰 （3）肺部听诊有大小不等的湿啰音 （4）末梢血白细胞数增多或中性粒细胞百分比增高或核左移。 （5）体温增高 凡具备前三项指标时，可确诊为肺部有炎症感染后两条可作为支持条件。 肺心病急性发作期临床病情程度的评估 意义： 肺心病急性发作期病人基本都属危重病人，绝对需要住院治疗，而在这些病人中进行细分，对判断预后和指导我们治疗有非常重要的意义，但到目前为止还没有一个较好的评价指标或系统。在临床实践中，我们观察从以下几方面入手能较好的评价病人的危重程度。 评估内容 1、肺部感染严重度 2、呼吸功能不全程度 3、独立危险因素 4、并发症的有无和程度 肺部感染严重程度的评估 1、病史 有无铜绿假单胞菌或其他耐药菌感染史、激素服用史、每年急性发作史、90天以内感染史等。 2、临床表现 呼吸频率、意识障碍、体温、血压、指数氧合（PaO2/FiO2250) 3、辅助检查：X线、痰培养。 多叶、多段肺炎、白细胞减少、血小板减少、难治耐药菌 4、治疗后反应 呼吸功能不全程度的评估 1、病史 2、临床表现和体征 3、血气分析 轻度： PaCO250mmhg 中度： 50mmhgPaCO270mmhg 重度: PaCO270mmHg 3、独立危险因素的评估 年龄 基础疾病 发病原因 是否长期服用激素 每年急性发作次数 水肿 意识障碍 营养状况 4、并发症的有无和程度 1、肺性脑病 2、酸中毒 3、碱中毒 4、电解质紊乱 5、上消化道出血 6、肺栓塞和下肢深静脉栓塞 7、DIC 肺性脑病 发病率 肺心病急性加重期住院患者并发肺性脑病者为30%左右。其病死率很高。根据1977年以前的资料统计，平均住院病死率为40.1%。20世纪80年代以后由于全国范围内广泛开展了慢性肺心病的防治工作和机械通气的广泛使用，重症肺性脑病的住院病死率已降至15%以下。 发病诱因 急性下呼吸道感染在肺性脑病发病的诱因中占首位，各地报告占诱因的62%～87.