青海城乡居民基本医疗保险委托商业保险.DOCVIP

附件 商业保险公司参与经办城乡居民基本医疗保险工作年度考核评分标准 被考核单位名称： 序号 考评标准 标准分 考评办法 自评分 考评分 1 在省、市（州）、县设立办公场所，配备相应工作人员，能定期开展业务、岗位职责培训等工作，并确保工作人员的稳定性。 2 未设置办公场所的，扣0.2分； 未配备相应工作人员的，扣0.2分； 工作人员未参加过省、市（州）人社部门及公司内部组织的政策、业务培训、政策提问不熟悉的，每例扣0.2分； 此项标准分扣完为止。 2 执行统一的经办服务流程，能够有效开展城乡居民参保信息录入、医疗费用审核、待遇支付、信息查询等工作；审核、支付人员分工明确，职责清晰；待遇支付资金审核、拨付、支付流程等管理规范，且有明显标识。 5 未执行统一经办服务流程的，扣0.5分。 （2）录入、审核、支付不及时，且无法提供信息查询的，每项扣0.5分。 （3）工作人员分工不明确，职责不清晰的，每例扣0.2分； （4）资金审核、拨付、支付流程等不规范的，每项扣0.5分。 （5）制度、经办流程未做明显标识的，每项扣0.2分。 （6）此项标准分扣完为止。 3 制定相应的内部考核措施和稽核制度；定期对分（支）机构经办服务工作进行监督检查，确保政策规定有效落实。 2 （1）未制定内部考核措施和稽核制度的，每项扣0.5分； （2）定期监督检查和业务稽核不能做到每季度一次的，每项扣0.5分。 4 建立定点医疗机构医疗服务、医疗价格和医疗费用等监控警示制度；积极参与定点医药机构年度考核工作。 4 （1）未建立监控警示制度的，扣2分； （2）建立监控警示制度但未发挥作用的，扣1分； （3）不参与定点医药机构年度考核工作的，扣1分。 5 指定专人负责档案管理工作；装订并保存城乡居民基本医疗保险待遇支付基础信息、相关业务票据等资料。 3 （1）未指定专人负责档案管理工作的，扣0.5分， （2）待遇支付资料不齐全，不能完整体现支付情况的，每例扣0.5分； （3）此项标准分扣完为止。 6 未实现即时结算的地区，商保公司应在参保城乡居民提供完整资料起5个工作日内完成审核报销工作。 3 （1）无特殊原因未能在5个工作日内完成审核报销工作的，每例扣0.5分； （2）此项标准分扣完为止。 7 严格执行国家和我省城乡居民基本医疗保险政策，对符合政策规定的报销项目不得另行限制；积极配合相关部门开展结报案例抽查、复审工作。 40 （1）擅自出台城乡居民基本医疗保险待遇支付政策的，扣10分； （2）超范围、标准支付待遇的，每例扣2分； （3）发现漏赔、少赔、惜赔现象的，每例扣2分； （4）拒不配合结报案例抽查、复审工作的，扣5分； （5）造成基金缺失的，扣10分。 （6）此项标准分扣完为止。 8 严格遵守保密规定，妥善保管参保人员个人信息，不利用参保人员信息从事与医疗保险无关的各项活动。 6 发现泄露参保人信息或者用于其他用途的，扣6分。 9 建立财务管理制度；住院统筹基金和普通门诊统筹基金要分别列账，专款专用，单独核算；不挤占挪用医保基金，配合考核组完成基金审核工作。 20 未建立财务管理制度的，扣2分； 医保基金未按规定单独列账的，扣3分； 发现挤占挪用医保基金的，扣10分； 拒不配合基金收支情况审核的，扣20分。 10 各经办服务网点要设立举报箱或投诉箱，公布投诉受理电话；对参保人员反映的问题认真调查处理，并及时反馈。 2 未设立举报箱或投诉箱及投诉受理电话的，扣1分； （2）对参保人员反映的问题未认真调查处理和及时反馈，造成上访投诉的，扣1分。 11 按要求于次月10日前向同级人社部门、医保经办部门报送当月报表，并形成季度分析报告。 1 未按规定时限报送当月报表和季度基金运行分析报告的，扣1分。 12 严格执行医保“周转金”制度，并实现医疗费用按月结算。 2 （1）未执行医保“周转金”制度的，扣1分； （2）未实现医疗费用按月结算的，扣1分。 13 开展城乡居民基本医疗保险参保人员满意度调查，为参保城乡居民提供优质、高效、便捷的待遇支付服务。 4 满意率90%以上不扣分； 89%—80%扣1分； 79%—70%扣2分； 69%—60%扣3分；低于60%扣4分。 14 发挥自身网络优势，主动开展大额医疗费、外伤、发票真实性核查等工作。 5 未主动开展大额医疗费、外伤、发票真实性核查等工作，造成医保基金损失的，每例扣1分； 开展调查过程繁琐，延误参保人员享受大病医疗保险待遇的，每例扣2分； 此项标准分扣完为止。 15 商保公司按考核工作要求向考核组提供相关