[医学]医疗社会保险.ppt

第五章 医疗社会保险 第一节 医疗社会保险概述 第二节 我国城镇职工基本医疗保险 第三节 我国现阶段多层次医疗保障体系 第四节 医疗保险制度改革配套政策 第一节 医疗社会保险概述 掌握医疗社会保险的概念 了解医疗社会保险的筹资机制 掌握医疗社会保险的支付方式及费用分担方式 一、疾病风险与医疗保险 1、疾病风险 2、医疗保险 3、医疗社会保险：国家为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，保障劳动者的身心健康，通过立法建立的一项为劳动者提供一定的医疗费用和医疗技术服务的制度。 4、医疗社会保险的特点： （1）普遍性 （2）涉及面广，具有复杂性 （3）短期性、经常性 二、医疗社会保险的筹资机制 1、筹资原则 以支定收、收支平衡、略有节余 2、筹资来源 被保险人缴纳的保险费； 被保险人所在单位（雇主）交纳的保险费； 政府资助以及其他方面的收入 3、筹资方式 固定保险费金额； 按工资的百分比缴纳； 按个人收入（包括工资以外的收入）的 百分比缴纳； 按一定的地理区域缴纳； 三、医疗社会保险的给付 1、给付原则 （1）给付条件：被保险人获得医疗服务给付的资格、履行必要的手续及遵守相关规章制度。 （2）待遇标准：被保险人享有同等待遇的权利，但因病而异。 2、给付项目 医疗服务；牙科保健；精神卫生； 预防保健；药品。 四、医疗社会保险的支付方式 1、按服务项目付费 优点：操作方便，适用范围较广 缺点：有提供过度服务的动机 2、按人头付费 优点：鼓励以较低的费用为更多人提供服务，引导医疗资源流向预防服务。 缺点：减少服务提供或降低服务质量 3、总额预算制 优点：能较好的控制医疗费用 缺点：确定合理的医院年度预算难度大 4、定额付费 优点：鼓励医院降低每住院日和每次门诊的成本 缺点：不利于缩短平均住院日和减少门诊次数 5、按病种分类付费 优点：激励医院降低成本，缩短平均住院日 缺点：易诱使医生令诊断升级；诱导病人住院或手术；管理复杂。 6、工资制 难以调动医生工作的积极性。 五、医疗保险费用分担方式 1、扣除保险 被保险人先自付一笔固定费用，其余费用全部或部分由社会保险机构支付。即规定起付线。 2、共付保险 参保人在第三方为其支付医疗费用的同时，本人也要支付一定比例的费用。 3、限额保险 保险机构设立最高支付限额,超出部分由病人自付，即规定封顶线。 六、医疗保险费用控制 对医疗服务需方的费用控制途径 对医疗服务提供方的费用控制途径 明确政府在医疗保险费用控制方面的职责 思考题 中国的医疗费用为何高居不下？ 第二节 我国城镇职工基本医疗保险 一、我国传统职工医疗保险制度 公费医疗、劳保医疗制度 （1）覆盖面窄 （2）筹资、管理及服务的社会化程度低，职工待遇差异大 （3）国家财政和企业包揽过多，缺乏费用制约机制 二、新型职工基本医疗保险制度的框架 1、坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗 需求。 2009年底，全国参加城镇基本医疗保险人数40061万人，比上年底增加8239万人，完成国务院确定的3.9亿人的目标，加上新农合8.3亿人，我国基本医疗保险制度已覆盖超过12亿人。 2、基本医疗保险费由单位和各人共担 单位缴纳职工工资总额的6%左右，个人缴纳工资收入的2%左右。 3、建立社会统筹和个人账户相结合的制度 个人缴费及单位缴费的30%左右划入个人账户 4、统筹基金和个人账户的支付范围 （1）个人账户主要支付小额和一般门诊费用或自购药品费用。 （2）统筹基金主要支付大额医疗费用或住院治疗费用和部分特殊疾病的费用，按医疗费的一定比例支付。 5、统筹基金起付标准和支付限额 （1）起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右； （2）最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右； （3）起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负责一定比例。 （4）超过最高支付限额的医疗费用，各统筹地区都要制定具体的解决办法。可以由职工个人缴费，建立大额医疗救助金，由社会保险经办机构统一管理使用；也可以通过商业医疗保险或其他途径予以解决。 6、合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理 7、加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平 基本医疗保险服务范围和标准 医疗机构和药店定点管理 医药分开，适当提高医疗技术收费 发展社区卫生服务（