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学生平安保险投保单-天安财产保险股份有限公司
学生平安保险投保单
特别提示:1、请您仔细阅读背面的保险条款,尤其是黑体字标注的条款内容,并听取保险公司业务人员说明合同内容,以及对免责条款的明确说明,如对保险公司业务
人员的说明不明白或有异议的,请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问,如保险公司业务人员未作说明的,请勿在本投保单上签字或者盖章。
2、中国保险监督管理委员会颁布的【保监发(2010)95 号文件】规定,为未成年子女投保身故保险金额,累计保额上限为10 万元,多购无效。币种(人民币元)
投保人姓名 联系电话 联系地址 受益人姓名 法定
被保险人姓名 出生日期 性别 所在学校 班级
保险期限:自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止。 本保险每一被保险人只限投保壹份
保险责任 免赔额 给付比例 保险金额 保险责任 免赔额 给付比例 保险金额
意外身故、残疾、疾病身故 住院医疗补助
意外伤害医疗 住院医疗津贴保险
意外伤害门急诊医疗
投保人(被保险人法定监护人)/被保
保险费
险人(具有完全民事行为能力人)签名:
特别约定:
贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务,并对责任免除履行了说明义务。本人已收到 《学生平安保险条款》、《学生平安意外伤害医疗保险》、《学生平安意外伤害门急诊医
投保人声 疗保险》、《学生住院医疗补助保险》、《学生住院医疗津贴保险》条款,并且仔细阅读。理解保险条款尤其是责任免除,解除合同等规定,并同意遵守。所填投保各项及告知事项均
明与授权 属事实,被保险人目前符合贵公司所要求的投保范围。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据,并作为保险合同的一部分,如有不实告知,贵公司有权决定是否解除合同,
并对解除合同前发生的保险事故决定是否承担保险责任。
签单员 保险公司(签章) 签单日期 年 月 日
天安财产保险股份有限公司学生平安保险告家长书 (代投保单)
回执联
本保险每一被保险人只限投保壹份
中国保险监督管理委员会颁布的【保监发(2010)95 号文件】规定,为未成年子女投保身故保险金额,累计保额上限为10 万元,多购无效。
投保人姓名 联系电话 联系地址 受益人姓名 法定
被保险人姓名 出生日期 性别 所在学校 班级
保险期限:自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止。 保险费
保险责任 免赔额 给付比例 保险金额 保险责任 免赔额 给付比例 保险金额
意外身故、残疾、疾病身故 住院医疗补助
意外伤害医疗 住院医疗津贴保险
意外伤害门急诊医疗
被保险人投保本保险前是否已患慢性疾病或重大疾病?或近期因感 □是 □否 注意事项:以上两问题如有任何一个回答为
身体不适而到医院就诊?或以往体检时发现机体存在异常? “是”,请向本公司工作人员索取并填写《学
被保险人近一年来是否曾因疾病或意外伤害住院治疗? □是 □否 生平安保险健康告知
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