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抗生素临床应用及危重病人抗感染治疗 山东大学齐鲁医院ICU 吴 大 玮 主要内容 ICU院内获得性感染常见病原菌及其耐药性 临床常用各类抗菌药物的特点 抗菌药物临床应用的PK/PD基础知识 重症感染抗菌药物应用策略 初始治疗的药物选择； 尽早给药的意义； PK/PD知识的应用 各类抗生素特点 ?-内酰胺酶抑制剂 本身几乎无抗菌活性 与细菌所产生的?-内酰胺酶不可逆结合，保护抗生素不受酶的破坏。 产品有：克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦：作用最好 与?-内酰胺酶抑制剂合剂 阿莫西林+克拉维酸（5：1或2：1安美汀） 替卡西林+克拉维酸（30：1或15：1 特美汀） 氨苄西林+舒巴坦（2：1优立新、舒氨西林） 头孢哌酮+舒巴坦（2：1或1：1舒普深） 哌拉西林+舒巴坦（16：1或8：1特治星） 头孢菌素类 第一代头孢菌素基本特点 对G+菌包括青霉素敏感及耐药的金葡菌， 抗菌作用强于二、三代头孢菌素。 对金葡菌产生的?内酰胺酶稳定性大于 二、三代头孢菌素。 对G-杆菌产生的?内酰胺酶不稳定。 对绿脓杆菌和厌氧菌无效。 肾毒性。 第三代头孢菌素基本特点 对G-杆菌产生的质粒介导的标准酶和染色体介导的广谱?-内酰胺酶等均高度稳定，其稳定性依次为：头孢他啶头孢曲松头孢噻肟其它三代头孢头孢哌酮。 强大的抗G-杆菌作用。 抗菌谱广，对绿脓杆菌有不同程度抗菌作用。 体内分布广，组织通透性好。 对G+球菌抗菌作用不如一、二代头孢菌素。 肾毒性低. 第四代头孢菌素基本特点 对G-杆菌外膜穿透力增强，对G-杆菌作用与第三代头孢菌素相似或稍强。 对1类?内酰胺酶亲和力低，对产1类酶的阴性 杆菌作用增强。 抗绿脓杆菌作用与头孢他啶相似 。 对G+球菌作用优于第三代头孢菌素。 对MRSA抗菌活性优于其它头孢菌素。 肾毒性及胃肠道功能障碍发生率降低。 头孢菌素基本特点 抗金葡菌作用：一代二代三代头孢菌素。 抗G 杆菌作用：三代二代一代头孢菌素。 抗绿脓杆菌作用：一代、二代均无， 头孢他啶 头孢匹罗、头孢磺啶 头孢哌 酮 头孢匹胺 其它三代头孢. 喹诺酮类抗菌药 喹诺酮类抗菌药特点 抑制DNA螺旋酶 (DNA gyrase)，阻断细菌DNA复制，快速杀菌。 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强。 新喹诺酮增加了对革兰阳性菌的抗菌活性。部分品种对支原体、衣原体有效。 体内分布广，在组织体液中浓度高。 多是口服制剂，使用方便，生物利用度高。 半衰期较长。 国内应用过于广泛，近年耐药性增加。 第一～三阶段喹诺酮类抗菌药 第四阶段新喹诺酮类抗菌药 新喹诺酮类抗菌作用特点： 抗革兰阴性杆菌作用与环丙沙星相似 抗革兰阳性球菌作用明显增强 对呼吸道致病菌有很强抗菌作用 增强抗厌氧菌作用 组织渗透性好，细胞内抗菌浓度增高 对支原体,衣原体,军团菌有效 大环内酯类 抗菌谱 革兰阳性菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 沙眼衣原体 溶脲脲原体 大环内酯类 14元环：红霉素、克拉、罗红 15元环：阿齐霉素 16元环：白、麦迪、交沙、罗它 16元环大环内酯类抗菌素已逐渐被淘汰。克拉、罗红和阿齐霉素为新大环内酯类抗菌素。 新大环内酯类抗菌药物 药 物 研制者 上市年份 罗红霉素 法国Roussel Uclaf 1990 克拉霉素 日本大正 1990 地红霉素 德国Boehringe Ingelheim 1993 氟红霉素 意大利Pierrel 阿奇霉素 南斯拉夫Pliva 1988 新大环内酯类抗菌药物特点 对酸稳定，生物利用度高，进食前服用 半衰期长 血浓度高 组织浓度高，组织渗透性好 服药次数少，治疗依从性好 大环内酯抗生素主要药动学参数 药 品 口服剂量 Cmax t max t ? (mg) (mg/L) (h) (h) 红霉素 500 1.7 2.7 1.7 罗红霉素 300 10.82 1.93 11.9 阿奇霉素 500 0.45 2.5 48 克拉霉素 400 2.14 1.7 4.73 地红霉