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甲亢护理查房 病史 护理评估 护理诊断 护理措施 相关知识 基本资料 患者 王燕 女 62岁 已婚 出生于山东 东省济南市 主诉 因旋转性头晕、呕吐10天于2013.10.16收住神经内科，因甲亢与2013.10.21转入内分泌科。 现病史及辅助检查 患者因急性旋转性头晕、呕吐10天于2013.10.16收入神经内科。恶心，伴呕吐为内容物，近期体重明显下降。查体：血压141/87mmhg，心率92/分，率齐，心音低钝，双肺呼吸音粗，双眼睑挛缩，目光炯炯，瞬目减少，眼球突出。 现病史及辅助检查 神经内科给予低盐低脂饮食，辅助检查示促甲状腺素0.015uIU/ml,总T3 9.83nmol/L,总T4320nmol/L,游离T335.0pmol/L,游离T490.0pmol/L,肌钙蛋白T17ng,谷丙转氨酶113.0IU/L，谷草转氨酶86.7IU/L,Y谷丙酰转肽酶140.0IU/L，MR示脑动脉硬化，颈动脉彩超示左侧颈总动脉分叉处、左侧颈内动脉起始分叉处狭窄。给予保肝、保护胃黏膜、抗血小板凝集、改善循脑保护等对症处理。 现病史及辅助检查 患者进入内分泌科查体：呕吐 胸闷 心梗双目挛缩，目光炯炯，瞬目减少，眼球突出，双侧甲状腺1度肿大，血压170/80mmhg,心率78次/分，律齐，心音低钝，双肺呼吸音粗，双手细颤，心电图示ST-T改变，给予阿托莫兰，赛治，异舒吉，脉安定，川穹嗪，易复，硝酸甘油，心得安倍他乐克等药物治疗。 11.17复查血示促甲状腺素0.015uIU/L,T3 21.20pmol/L,T4 60.70pmol/l,谷丙转氨酶71.0ng/L,Y谷丙酰转肽酶152.6iu/l，较前好转。 既往史 患者既往有颈椎病、高血压、椎间盘突出、椎基底动脉供血不足等病史。 客观资料 颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉征阴性。气管位置居中。甲状腺1度肿大，甲状腺无压痛，无血管杂音。双手细颤 T：36.3℃、P：78次/分、R；18次/分、BP：170/80mmHg。 身体评估 健康史：患者患有甲状腺结节性肿，甲亢确诊后在内分泌科室治疗，效果尚可。近期无感染、劳累等应激因素。父母均健康，无相关病史。 身体评估 身体状况： 局部：颈软，气管居中。双侧甲状腺1度肿大，质稍硬，边界清，表面尚光滑，无压痛，未闻及血管杂音。颈动脉旁淋巴结未肿大。 身体评估 辅助检查 常规：ECG、胸片、抽血 专科：基础代谢率、甲状腺摄131I率、血清T3T4含量、核素扫描、B超 辅助检查 1）基础代谢率测定 公式：BMI（%）=脉率+脉压-111 判断：轻度甲亢、中度甲亢、重度甲亢、 测量条件：早上醒来不能上厕所，不能吃东西、不许说话，唯一能做的就是按床头铃（做好宣教，让病人充分配合） 辅助检查 基础代谢率正常值+\-10% 轻度甲亢20%-30% 中度甲亢30%-60% 重度甲亢60%以上 该患者属于中度甲亢 心理评估 病人易怒，难以克制自己的情绪，对自己的疾病顾虑重重。 社会支持系统评估 患者本人及家属对疾病和治疗有一定的了解，家庭经济情况尚可，有医保。 主要的护理诊断 1 营养失调：低于机体需要量，与代谢增 高有关 目标：病人能够保持正常体重（身 高-105）±10％ 2 活动无耐力:与蛋白质分解增快，肌肉萎 缩无力，心功能下降有关 目标：在治疗过程中逐渐增加活动 量，活动时让病人无明显不适 主要的护理诊断 3 有受伤危险：与活动无耐力，眼睛闭合不全易出现 角膜干燥，溃疡，瞬目受限有关 目标：采取相应保护措施，确保无危险发生 4 潜在并发症：甲亢危象，感染。 目标：避免诱发甲亢危象，如感染、 精神刺激等。 主要的护理诊断 5 焦虑或恐惧：与交感神经兴奋有关，精神烦 烦躁，情绪激动，经济问题等 有关。 目标：耐心说服安慰，了解家庭社会 情况，消除焦虑情绪。 主要的护理诊断 6 知识缺乏：缺乏药物知识及疾病常识 7 体液不足：与多汗、呕吐、腹泻有关 8 自我形象紊乱：突眼、消瘦等 护理措施 1、营养失调 ①饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质饮食，足够的水分、水果、蔬菜，禁止摄入刺激性食物