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护理不良事件案例分析 事件经过 10月10日上午10:00患者长期液输毕，当班护士未予及时封管，而是于电脑前查看患者是否有临时液体，误将10月7日医嘱盐酸格拉司琼3mg静脉注射再次执行。 推注后，家属询问今日是否有化疗药，护士到电脑前再次核对时发现执行错误。 护理不良事件概念 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。包括在住院期间发生的用药错误、跌倒/坠床、压疮、导管脱落、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。 事件经过 立即告知护士长 告知患儿的主管医生 采取积极态度，及时向家属道歉，争取原谅 病情观察，了解可能给患者带来的无不良反应发生 家属反应 担心不良反应，询问主管医生，经主管医生解释和病情观察，家属表示谅解，未发生纠纷。 处理意见 严厉批评，要求该护士对自己的错误进行深刻反思，吸取教训 在科室不良事件讨论会上进行讨论，引起大家重视，杜绝类似事件再次发生 认真执行护理不良事件上报制度 相关因素 个人因素 管理因素 个人因素 护士给药错误主要是省略了核对环节，包括：医嘱单的核对，摆药、配药中的核对，输液前的核对。 用药前向患者告知不清、过于简单。 在实际工作中，核心制度的学习与实际工作脱节。 高度近视，不配戴眼镜。 大病初愈，转科、思想压力大，精神高度紧张 管理因素 该护士转科到新病区不久，对所管患者了解不全面 对转科护士教育不到位 对转科护士的检查、规范不到位 对护士在医嘱未打出来时，从电脑中读取医嘱的行为缺少监管，未引起足够重视 科室治疗任务重，护理人员相对不足 改进对策 限制护士从电脑读取医嘱直接执行，责成治疗和主班护士从中起到检查监督的作用 与转科护士提前谈话，预防在先，提高护士的适应性 加强对转科护士的工作检查 组成有力人员搭配，起到传帮带的作用 要求同一组护士间加强合作，有效双人核对 要求其佩戴眼镜，提高视力 申请用人计划 谢谢大家 * * 护理不良事件主要原因 原 因 起 数 百分比% 规章制度执行不严格 查对制度执行不严格 医嘱执行流程欠妥 违规操作 交接班不清 对病人评估不足 沟通不良 与病人沟通不良 与医生沟通不良 与其他科室沟通不良 操作技术不熟练 管理不到位 实习护士管理不到位 个人自律能力 15 6 6 3 1 3 1 75% 30% 30% 15% 5% 15% 5% 护理不良事件发生时间 时 间 起 数 百分比% 工作日 周末 节假日 交班时间 非交接班时间 14 4 2 15 5 70 % 20% 10% 75% 25 % 护理不良事件发生当事人情况 时 间 起 数 百分比% 工作时间 ＜2年 2年～5年 5年～10年 10年以上 职称 实习护士 护士 护师 主管护师 4 7 4 2 1 12 4 0 24 % 40 % 24 % 12 % 6 % 70 % 24 % * * *