不良事-件报告.pptVIP

主要内容 前言 相关概念 事件分类 现存问题 原因分析 报告系统 前言 病人安全 是医疗的基本原则 是质量管理的核心 世界性重要议题 美、英、澳、日等国医疗不良事件发生率调查显示，发生率2.9-16.6%，平均约为10% 英国卫生部2000年报告显示，一年由此而延长住院所发生的费用达20亿英镑，由国家卫生部门支付诉讼索赔额约4亿英镑 风险责任人员分析 相关概念 指在护理过程中发生的、不在计划中期 间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸 或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、 非正常的护理意外事件 护理事故 护理差错 护理缺陷 指在护理工作中，由于护理人员 的过失造成病人死亡、残疾、器 官组织损伤，导致功能障碍及明 显人身损害的其他后果 一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的 三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的 四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的 指在护理工作中，因责任心不强，工作 粗疏，不严格执行规章制度或违反技术 操作规程等原因，给病人造成精神及肉 体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正 常进行，但未造成严重后果和构成事故 者 一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者 严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者 又称护理缺点，是指在临床工作 中，虽然有某一环节的错误，被 发现后得到及时纠正，未发生病 人身上（如错医嘱，但未执行的 现象 现存问题 1.查对制度不严? 2?不严格执行医嘱 3?药品管理混乱? 4?不严格执行规章制度和操作规程 5?护士不严于职守，责任心不强 6?护士消极倦怠心理 乳酪模型 冰山理论 重大伤害事件仅为冰山一角 传统看待不良事件观点 管理者持“个人观”看待与解决不良事件 是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起 防范对策为点名批评、通报、惩罚等 存在弊端 个人问题与整个系统完全隔裂 不良事件的隐瞒，不能分享经验 不良事件的发生 报告系统 从错误中学习是病人安全的第一步 不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步（美国医学研究所） 他人的经验 美、英、日等建有全国性不良事件报告系统 台湾地区成立了由医院评审机构建立的病人安全报告系统 研究证实，不良事件报告系统是经济而有效的捕捉错误的方法 美国 JCAHO 1995年，美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)建立了半强制性医疗不良事件报告系统 由医院具名报告，靠案例收集归纳出多项重要事件的根本原因，并于网上提出年度医院病人的安全目标以及预防错误发生的建议和做法 报告警讯事件 英国 NPSA 2001年，英国国家病人安全机构（NPSA）建立医疗不良事件报告系统 由医务人员个人自愿不具名报告，2001-2002年收集事件28998例 ?报告不良事件、无伤害事件（含隐患） 日本 JCQHC 2001年，日本医疗保健质量委员会(JCQHC) 建立医疗不良事件报告系统 医务人员个人自愿不具名报告 2004.10.1-12.31，由医院及医务人员共申报有效报告4万余件 网上公布其中万余件案例的具体分析及改进意见,为医院的医疗质量持续改进提供资讯服务 ?? 我国台湾 2003年，由医院评审机构建立病人安全报告系统 医院及医务人员个人申报 匿名、自愿、保密、不究责、共同学习为宗旨 2005年上半年参与报告的81所医院报告了320件,下半年参与报告的医院达160所 国内医疗不良事件报告 强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统” 不良事件报告系统的建立刚刚起步 中国医院协会对北京地区部分三级甲等医院己开始收集医疗不良事件 国内护理不良事件报告 重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报 此外的不良事件以医院内部登记报告制度为主 若事件没有造成一定后果，科室可能不会报告或者仅仅口头报告，没有系统的跟进纪录，使其他人员不知道该如何应对、避免此类事件 国内护理不良事件报告 缺乏能够进行院际间交流的区域性/全国性的报告系统 医院间不良事件的学习多由外界媒体报道获得，这种学习具有很大的局限性 良性的报告系统文化 不良事件是医院挖掘错误的最重要的资源 报告事件的多寡不代表机构安全的程度 报告制度的成功最重要的关键在于“信任” 报告系统的学习框架 报告系统的建立原则 以学习改善为主 相关责任人匿名 分析者有专业分析的能力 分析着重流程、系统，而非个人 报告系统的建立目标 报告系统的运作模式 北京市护理质量控制中心为上报单位 网上下载上报表格填写，以书面报告上报 上报时间： 常规不良事件：每季度