不良事-件上报.pptVIP

李荣花 2015年8月 护理不良事件： 护理差错； 护理事故； 护理并发症 ； 病人在院跌倒 ； 护理投诉及其他意外或突发事件。 护理不良事件的归因分析 护理相关安全事件类型 分五类四级 分五类四级 Ⅰ级事件（警讯事件）：非预期死亡或永久功能伤害 Ⅱ级事件（重大不良事件、医疗差错不良后果事件、警讯事件接近差错）：因诊疗活动造成的病人机体与功能损害 Ⅲ级事件（医疗差错未造成后果事件） Ⅳ级事件（接近差错事件）：由于及时发现错误，但未形成事实 识别护理安全风险 护理安全风险评估 重点部位:急诊室、手术室、ＩＣＵ 　　　　　　妇产科、外科、血透室等。 护理安全风险评估----病人 重点人员：五类 A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗纠纷的病人 B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的； C类：涉及司法案件、交通事故、工伤等易产生纠纷隐患的病人 D类：离退休人员、外宾、知名人士等 E类：传染病（SARS、禽流感、AIDS等） 护理安全风险评估 重点时间段的管理：节假日，交　　　　　　　　接班，晚夜班，危重病人多等。 不良事件上报 临床突发事件上报流程 利器伤管理方案 伤后报告 1、伤后应立即报告组长或护士长，由其确认后在OA下载“利器伤登记备案表”，填写后直接在网上发送到预防保健科。 2、预防保健科进行登记备案，必要时汇同感染科专家进行危险性评估。 将必填项填好点击提交即可（科别等星号部分） Company Logo 5类，供应室不良事件 2类，意外事件：包括 跌倒/坠床、院内压疮等 1类，不良治疗：包括 给药错误、输血错误等 3类，不良辅助诊疗、 病人转运事件 4类，职业暴露：含针刺伤、 割伤、有害物质外泄等 五类 护理不良事件分类分级（1） 护理不良事件分类分级（2） “三重点” 重点 部位 重点人员 重点时间段 的管理 1 发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。 2 发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。 发生临床突发事件 立即报告当班医生，共同处理 当班护士立即报告护士长 报告 科护士长 护理部 报告 当班护士填写“突发事件报告单” 当班护士将 填好的事件报告单 分别交护士长、护理部各一份 护士长2小时内 护士长提醒科 主任报医务处 护士长向医生建议做相关检查、会诊、尸体解剖 报告病区主任或副主任 报告医生组长 报告管床医生 工作日白天 管床医生暂不在 医生组长暂不在 晚夜间、节假日 一线医生手术或不在 二线医生手术或不在 医疗总暂时未到场 报告行政总值班66899，护理总值班66065请求协调 报告医疗总值班66050，请求协调 报告二线班医生或大科住院总 报告值班一线医生 ①病人异常情况 ②治疗后的效果、反应 ③处理无效 立即报告医生 护士观察发现 病人或家属：汇报、信号灯呼叫 病情变化报告流程 一、利器使用中应遵循重在预防的原则 1 二、利器伤处理方案 2 3 4 四、伤后随访与治疗 三、伤后报告 点击确定即可 填上需要内容 最后点击保存按钮即可