尼可地尔-喜格迈心绞痛治疗的全新选择.pptVIP

nicotinamide烟酰胺 moiety * * 只需要什么在对尼可地尔有头痛反应的患者中，95%为轻中度，是可以耐受的 * * 24例心绞痛患者，在为期2周的观察期（给予安慰剂）后，连续4周口服给予尼可地尔(5mg, tid)，在药前后患者血压无显著性变化。也就是说，尼可地尔在日常剂量下，对血压无影响 * * 200例稳定性心绞痛患者，给与尼可地尔10mg bid, 第三周可调整剂量最大至20mg bid，治疗12周。在给药后第3周，患者心率几乎没有变化，说明尼可地尔常用剂量下对心率无影响。 * * 耐药性是硝酸酯临床应用受限制的主要原因，在一项以肺毛细血管楔压为主要观察指标的研究中，发现24小时持续给予硝酸甘油后，从第12小时开始，硝酸甘油对肺毛细血管楔压的作用在逐渐消退，而持续给予尼可地尔24小时，发现尼可地尔对肺毛细血管楔压的作用一直存在，说明尼可地尔无耐药性，24小时持续有效。 PCWP: 肺毛细血管楔压, 可间接反映左室前负荷及其功能. 24名心衰患者，双盲交叉试验。试验剂量为使肺毛细血管楔压减少30%时的剂量。 * 尼可地尔独特的双重扩张作用，可以有效扩张不同管腔直径的冠状动脉。 在麻醉开胸狗中进行研究，将冠脉微血管分为三组，ID100um，100ID200um, 200umID，分别给予不同剂量的尼可地尔，每组5分钟。观察冠脉直径，血流动力学等参数。 试验结果表明，尼可地尔对不同直径的冠状动脉均扩张作用，具有量效关系，而且随着冠脉越细尼可地尔扩张作用越明显。 从27名冠脉搭桥手术患者的冠脉中分离出管腔直径小于100um的微小冠脉，平均70-99um，分别给予不同浓度的尼可地尔和硝酸甘油，研究发现，给予尼可地尔后，随着浓度的增加，血管扩张越大，而给予硝酸甘油后，即使浓度高达10-6摩尔浓度，未见冠脉扩张，这主要是由于微血管缺乏将硝酸酯转化成NO的特异性代谢酶，因此，不能有效扩张微小冠脉。 * * 此张幻灯片充分体现了尼可地尔双重作用对冠脉直径（CoD）和冠脉血流（CBF）的影响，尤其是尼可地尔的KATP通道开放作用对冠脉血流的影响。 试验是在狗的大冠脉左前降支（约3mm）处观察单次给予尼可地尔（0.2mg/kg）、尼可地尔（0.2mg/kg）和格列苯脲（3mg/kg）对大冠脉的扩张作用和冠脉血流的影响。 对冠脉直径的影响（上图）： 尼可地尔组：只给予尼可地尔后，与基线相比，冠脉直径显著增加； 尼可地尔+格列苯脲组：在采用格列苯脲预处理10分钟后，给予尼可地尔，发现冠脉直径同样明显增加，并与尼可地尔无显著差异。由于格列苯脲阻断KATP通道开放作用，说明尼可地尔对大冠脉扩张主要来自类硝酸酯的作用。 对冠脉血流的影响（下图）： 尼可地尔组：只给予尼可地尔后，与基线相比，冠脉血流显著增加，峰值冠脉血流增加3倍多； 尼可地尔+格列苯脲组：在采用格列苯脲预处理10分钟后，给予尼可地尔后，发现冠脉血流也明显增加，但与尼可地尔组相比，冠脉血流明显下降，且存在显著差异。说明抑制尼可地尔的KATP通道开放作用会影响冠脉血流的增加。 综合来看，在大冠脉扩张相似的情况下，抑制尼可地尔KATP通道开放作用，说明尼可地尔的KATP通道开放作用显著扩张微小血管，有效增加冠脉血流由大冠脉向微小冠脉的流动，从而增加冠脉血流，改善心肌灌注。 临床结合点：例如临床上通过PCI手术可以有效扩张狭窄的大中型冠脉，如果给这样的患者给予服用尼可地尔则可以进一步增加冠脉血流，改善灌注，有效解决心肌缺血缺氧。 * 下面我们再来看一下尼可地尔对冠脉的作用，研究发现，尼可地尔的类硝酸酯作用主要是扩张大冠脉，而钾离子通道开放主要是扩张微血管。 * 尼可地尔在扩张微小冠脉增加冠脉血流的同时，并未出现盗血现象. 在接受经皮穿剌冠状动脉腔内成形术（PTCA）后随访中的患者，在持续足量应用NTG (25 mg/分钟)的基础上，先后静脉给予NTG (0.3 mg)或尼可地尔(6 mg)，直接应用多普勒导丝测量受试者的冠脉血流（CBF），评价尼可地尔在应用NTG情况下对冠脉血流的叠加效应。受试者的冠状动脉情况分为正常或狭窄两种。冠脉流速=0.5X冠脉截面积X平均峰流速。 在冠脉正常受试者中，在应用硝酸甘油基础上，加用尼可地尔显著增加冠脉血流，增加幅度达54.6±21.8%，P0.01（图1）。而加用硝酸甘油后则出现冠脉血流下降的现象。 在冠脉狭窄受试者中，在应用硝酸甘油基础上，加用尼可地尔显著增加冠脉血流量，增加幅度达89.6±42.4%，P0.05而加用硝酸甘油后则出现冠脉血流下降的现象。 此项研究说明，尼可地尔既可扩张正常冠脉，也可扩张狭窄冠脉，增加冠脉血流，不会导致盗血现象。 关于给予硝酸甘油后，冠脉血流出现下降主要是由于大剂量的硝酸甘油导致灌注压下降，导致流速