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休克病人的护理 主讲人：宋莉 2014年9月 学习目标 1.叙述休克病人的护理评估 2.说出休克病人的护理诊断与医护合作性 问题、护理目标 3.阐述休克病人的护理措施 4.护理休克病人时表现出高度同情心和责任感 一、概述 （一）休克的定义 休克：是机体遭受强烈的致病因素侵袭后导致有效循环血量锐减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和内脏器官功能受损的一种危急的临床综合症。 （二）休克的病因和分类 1.低血容量性休克 （包括：创伤性休克、失血性休克和失液性休克） 2.感染性休克 3.心源性休克 4.过敏性休克 5.神经性休克 （三）休克的病理生理：各类休克共同的病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及由此导致的微循环、代谢的改变及内脏器官的继发性损害。 二、护理评估 （一）健康史 1. 了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。 2.病人既往身体状况：是否伴有糖尿病、严重低蛋白血症及慢性肝肾疾病等。 （二）身心状况 1.躯体表现：临床上一般将休克分为二期、即休克代偿期和休克抑制期；三度：即轻、中、重三度。轻度称为休克代偿期，中、重度为休克抑制期。 休克的躯体表现 2.心理表现 ： 病人及家属有对病情危重和面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧心态。 （三）辅助检查 ①血、尿和粪常规检查：红细胞计算、血红蛋白和红细胞压积，以了解血液稀释或浓缩情况；尿常规检查：尿比重增高提示血容量不足；黑便或粪便隐血实验阳性表示消化道出血。 ②动脉血气分析 （有助于了解有无酸碱失衡）PaCO2正常值36—44mmHg。＞55mmHg而通气良好，提示严重的肺功能不全。 ＞60mmHg吸入纯氧后仍无改善，应考虑：ARDS。  ③动脉血乳酸盐测定（反应细胞缺氧的程度，正常值为1.0～1.5mmol/L） ④血清电解质测定主要是钾、钠、氯 等测定 ⑤血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等测定。 ⑥中心静脉压（代表右心房或胸腔内上、下腔静脉内的压力）正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。CVP变化可反应血容量和右心功能，若低于0.49kPa（5cmH2O）表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）表示有心功能不全；高于1.96kPa（20cmH2O）则提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。 ⑦肺毛细血管楔压（PCWP）：是应用Swan-ganz漂浮导管测得的肺毛细血管内的压力，正常值为6～15 mmHg。PCWP变化可反映肺静脉、左心房及右心室压力，若低于0.8kPa（6 mmHg）表示血容量不足；超过2.0（15 mmHg）提示肺循环阻力增加；高于4.0kPa（30 mmHg）提示发生了肺水肿。 （四）治疗要点与反应 ①迅速采取扩容疗法，恢复有效循环血量，注意强心和调节血管张力 ②纠正水电解质紊乱及酸中毒 ③维护重要器官功能 ④消除休克的致病因素 三、护理诊断与合作性问题 1．体液不足 与大量失血、失液有关。 2．心输出量下降 与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 3．组织灌流量不足 与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关。 4．体温过低或体温过高 与体表灌注减少或细菌感染有关。 5．有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。 6． 潜在并发症 感染、压疮、多系统器官（肾、心、肺等）功能衰竭。 四、护理目标 1．病人能维持充足的血容量，生命体征平稳。 2．病人组织灌流得到改善，重要器官功能恢复，酸碱失衡得到纠正。 3．病人体温维持正常范围，无损伤和感染等并发症发生。 4．病人焦虑减轻，情绪稳定。 五、护理措施 （一）一般护理 1.体位的安置 （首选中凹卧位） 2.快速建立静脉通道 3.吸氧并保持呼吸道通畅（氧流量6—8L/分） 4.保持正常体温 （保暖时禁忌使用热水袋、电热毯；高热时给予物理降温） 5.防止损伤和感染 （二）病情观察 1.神志 （反应脑组织血液灌注和全身循环状况） 2.生命体征 2.皮肤色泽温度(反应末梢循环血液灌流情况) 4.尿量（是反应肾血流量灌注情况的重要指标之一，是观察休克病情变化最简便有效指标，尿量大于30ml/h时，表示休克好转。） （三）配合治疗与护理 1.扩充血容量的护理 （1）扩充血容量：是治疗休克的最基本措施，首选平衡盐溶液，它既有扩充血容量、降低血液粘稠度及缓解酸中毒的作用，但不宜使用乳酸钠林格溶液，以免加重体内乳酸的蓄积。首先输入晶体溶液以增加回心血量和心输出量，再输入胶体溶液。 （2）合理补液：根据血压及CVP检测情况调整输液数度 2.应用血管活性药物： （1）血管扩张药：（必须在补足血容量的基础上使