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河南省成人高等教育 毕业生毕业资格审查表 学 校______________________________ 姓 名______________________________ 学 号______________________________ 专 业______________________________ 学习形式______________________________ 学 制______________________________ 层 次______________________________ 毕业时间______________________________ 中华人民共和国教育部制订 河 南 省 教 育 厅 制 姓 名 性 别 二寸照片 籍 贯 出 生 年月日 政治面貌 民 族 是否华侨 侨居何处 本人身体 健康情况 参加工作时间 婚姻状况 现家庭住址 入学前所在单位及工作岗位、职务 何时何地因何原因受过何种奖励或处分 本人学习经历及社会经历（自小学填起） 自何年何月起 至何年何月止 在何地、何校（或单位）学习（或任何职） 证明人 自我鉴定： 本人签名 年 月 日 学校毕业鉴定： 年 月 日 毕业证书电子注册号 校长 （盖章） 成教院院长 （盖章） 学生成绩单粘贴处 主管部门盖章 年 月 日