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外 科 学 主讲人 天津市第二医院 外科 肖益民 副主任医师 第一章绪论 第三章无菌术 无菌术：包括灭菌、消毒法、操作规则、及管理制度 灭菌：杀灭一切活的微生物。 消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物。 常用方法：高压蒸汽法、煮沸法、火烧法、药液浸泡法、甲醛蒸汽薰蒸法。 刷手要领 戴手套要领 术野消毒要领 铺无菌巾要领 穿大衣要领 手术进行中的无菌原则 第四章外科病人的体液调节第一节概述 体液：包括细胞内液、细胞外液。 细胞外液：包括血浆、组织间液。 组织间液：包括功能性和无功能性两部分。 细胞外液主要阳离子：Na+ 细胞内液主要阳离子：K+ 、 Mg 2+ 细胞外液主要阴离子：Cl- 、HCO3-、蛋白质。 细胞内液主要阴离子：HPO42- 、蛋白质。 体液平衡及渗透压的调节 两个途径 首先：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统。 其次：肾素—血管紧张素—醛固酮系统。 酸碱平衡的维持 体液的pH值7.35-7.45 三个调节途径：体液的缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄。 缓冲系统中HCO3-/H2CO3最重要，比值20：1 第二节体液代谢的失调 水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水：水和钠成比例丢失，血清钠在正常范围(135mmol/L—150mmol/L )，细胞外液渗透压保持正常。 肾素—血管紧张素—醛固酮系统起主要作用。 少尿、口不渴、血液浓缩现象(红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积均明显升高。)、尿比重增高。 治疗：静脉滴注平衡盐液或等渗盐水。 2.低渗性缺水：水和钠同时丢失，失钠多于失水，血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。 首先：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统。 其次：肾素—血管紧张素—醛固酮系统。 少尿、口不渴 、起立时晕倒、尿比重降低、血液浓缩。 治疗：静滴高渗溶液。5%氯化钠 。 3.高渗性缺水：水钠同时丢失，失水多于失钠，血清钠150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。 首先：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统。 其次：肾素—血管紧张素—醛固酮系统。 少尿、口渴、精神症状、尿比重升高、血液浓缩。 治疗：静滴5%葡萄糖、0.45%氯化钠溶液。 钾的异常 正常钾的浓度：3.5-5.5mmol/L 钾的生理功能：参与、维持细胞的正常代谢，维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织的兴奋性，以及维持心肌的正常功能。 一、低钾血症 血钾3.5mmol/L 病因：进食不足；肾排出过多；医源性；消化液丢失；大量葡萄糖和胰岛素输入、代酸、代碱使钾向细胞内移动(3K+?2Na++H+)。 临床表现：肌无力、肠麻痹、心电图表现u波、反常性酸性尿(Na+?H+)。 诊断：病史、临床表现、血钾、心电图。 低钾血症的治疗 治疗原则：1.积极治疗原发病。2.补充氯化钾，尽量口服、不能进食可静脉输入10%氯化钾。3.不要求1-2天内完全纠正低钾状态。 补钾方法及注意事项：1.生理需要量3-4g/日。2.严禁静脉注射。3.一日总量不超过8g。4.速度80滴/分。5.浓度0.3% 。 6.尿量30-40ml/h 方可不钾。7.追踪复查血钾达正常为止。8.酸中毒、肝功能损害者用谷氨酸钾。 二、高钾血症 血钾5.5mmol/L。 病因：医源性、大量库血、肾功能减退、溶血、损伤、酸中毒。 临床：心电图T波高尖、P波下降、QRS波增宽；可致心脏骤停。 诊断：病因、血钾、心电图。 治疗：1.停止摄入钾。2.降低钾浓度：输入5%碳酸氢钠；输入葡萄糖和胰岛素；输入 10%葡萄糖酸钙；阳离子交换树脂口服；血透析；腹膜透析。 钙的异常 血钙：2.25mmol/L-2.75mmol/L。 1.低钙血症：重症胰腺炎、甲状旁腺受损。10%葡萄糖酸钙治疗。 2.高钙血症：甲状旁腺功能亢进。输入生理盐水。 第三节酸碱平衡失调 代谢性酸中毒：酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。 病因：1.碱性物质丢失过多：消化液丢失HCO3- 。2.酸性物质过多：无氧酵解；糖尿病酸中毒；医源性输入酸性液。3.肾功能不全。 代偿：呼吸代偿、呼吸深快；肾泌NH4+ ； NaHCO3再吸收增加。 临床表现：精神症状；呼吸深快；呼气酮味；颜面潮红；心率加快；高钾血症。 诊断：病史；临床；血气分析pH值↓、HCO3- ↓ 、BE (剩余碱)↓ 、PaCO2 (二氧化碳分压) ↓ ； 治疗：1.病因治疗；2.补液；3.输入 5% NaHCO3 ； 代谢性碱中毒：体内H+丢失或HCO3- 增多。 病因：1.胃液丧失；2.碱性物质摄入过多；3.低钾血症；4.利尿剂； 临床表现：精神障碍；低钾血症；低氯血症；血气分析pH值↑、HCO3- ↑ 、BE (剩余碱) ↑ 、PaCO2 (二氧化碳分压)