[]休克.pptVIP

* 人工胶体比较 消除能力 GELHES130/0.4DEX-70HES200/0.5 对肾功能的损害 HES200/0.5DEX-40HES130/0.4GEL 止血障碍 DEXHES200/0.5HES130/0.4GEL * 不同液体扩容效应 * 维持目标 红细胞： Hb≥7.0g/L 新鲜冰冻血浆: PT或APTT正常1.5倍----10-15ml/kg 血小板计数 ≥ 50,000/mm3 血制品使用 * 晶体 补充每日生理所需液体量 补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 作为利尿效应后的补充 依据目的选用 Haljam?e. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30. * 胶体 维持正常血容量和血流动力学稳定 维持血浆胶体渗透压 增加微血管血流量 保证组织细胞氧供 (胶体 +红细胞) 依据目的选用 Haljam?e. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30. * 液体选择—小结 晶体液复苏适用创伤失血患者初始液体治疗 高渗液同样可在初始液体复苏中选用 对于血流动力学不稳而液体治疗受限的患者，可考虑适用胶体液施行液体治疗 Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52 * 监测与复苏评估 传统临床监测指标 血流动力学—液体反应性评估 氧代谢指标 组织灌注监测 * 传统监测 神志 心率 血压 尿量 中心静脉压 毛细血管充盈压 自生反应性调节的干扰 不能反应微循环的组织灌注 Textbook of Critical Care, 4th ed, Science Press, 2001, 110 实际容量平衡（ml/m2） CVP（mmHg） * 代谢指标监测 碱缺失 (Base Deficit) 碱缺失大于15mmol/L的人群，其死亡率介于25-50% 液体复苏足量的前提下仍出现碱缺失进行性上升，提示活动出血 血乳酸 (Serum Lactate) 血乳酸及其清除速度与创伤患者死亡率直接相关 血乳酸水平异常(48Hrs)死亡率大于75% Critical Care Study Guide, Text and Review, Second Edition, * 氧代谢、组织灌注监测 耗氧量计算指导氧输送策略 SvO2 /ScvO2并非创伤性休克早期急性失血的复苏指标， 但可反应机体氧代谢状态 胃肠道粘膜CO2张力监测----创伤患者前12小时胃肠道粘膜内pH7.35能改善预后 外周组织氧及二氧化碳分压----创伤患者死亡风险的预测因素 偏正光谱成像（OPS） * “The Clotting Cocktail” 大量输血时：RBC：FFP：PLT=1：1：1 血小板 新鲜冰冻血浆 浓缩红细胞 * 血管活性药物 联合治疗早期维持器官灌注压 不能作为液体复苏的替代治疗 镇静镇痛 抗感染治疗 其它治疗 * 小结 去除病因--外科休克的首要因素 争取早期液体复苏并重视液体复苏评估 根据需要选择晶体、胶体 特殊状况下采取控制性复苏策略 * * 液体治疗的反应对病情诊断，指导其它治疗 * 病理生理 循环血量↓BP↓ 血管 外液 进入 血管 ADH↑ 肾素 压力感觉器 应急 缺氧、 酸中毒 血量 部分 补偿 肾水 重吸收↑ 血管 紧张素 交感N兴奋 呼吸↑ 血容量↑ 少尿 醛固酮 外周血 管收缩 心率↑ 保钠保水 BP↑、 皮肤、肾、 肠道血流↓ 保证 心脑血供 机体代偿机制 （一）微循环变化 微循环扩张期 组织灌注不足 缺氧 、代谢产物积聚 毛细血管 前括约肌舒张 毛细血管 后括约肌 仍收缩 血管通透性增强 微循环血流↑ 微循环回流受阻 微循环扩张 血液滞留 血浆外渗 血容量↓ 心排量↓ BP↓ 心脑灌注不足 微循环衰竭期 血液滞留在微循环内 粘稠度↑ 代酸 组织细胞缺氧 高凝状态 微血栓 DIC 细胞凋亡 器官功能障碍 收缩期 扩张期 衰竭期 代谢改变 1. 酸中毒： 组织缺氧 丙酮酸转变成乳酸 乳酸/丙酮酸（L/P）比例增高 酸中毒 2. 能量代谢障碍： 能量消耗增加 脂肪及蛋白质分解增加 糖异生增加 炎症介质的释放和缺血再灌注损伤 炎症介质的释放：来源于巨噬细胞和单核细胞等 包括白细胞介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）、