上海市综合医院管理评估.ppt

上海市综合医院管理评估工 作 汇 报 仁济医院质控办 2008.4.17 我们面临的现状 我们面临的质量问题 重形式、轻内在 重结果、轻过程 重使用、轻培训 重处理、轻防范 重数量、轻质量 我们面临的质量问题 重治疗、轻服务 重效益、轻规范 重推诿、轻反思 重基础质量、轻环节质量 重突击检查、轻长效管理 我们存在的问题 每年检查，每年准备 哪一年我们可以不作准备了 我们存在的问题 对《医院管理评估标准》的认识 评估标准 《评估标准》的总体结构和评估方式 《评估标准》 必备标准：“一票否决”指标 共 项 条，有 条必备标准未达标，即中止评估 必备标准 必备标准 《评估标准》的总体结构和评估方式 《评估标准》 评分标准：核心标准、核心附加标准、普通标准 共 大项、 小项，分值： 分 评分标准 核心标准： 标题前加“★”的标准，共计 分 涉及到医疗、护理、检验、放射等面广量大的相关医疗质量核心指标“★”中，有 个及以上的单项不合格（必备标准第7 点） 评分标准 核心附加标准： 国家、卫生行政部门 的与医院医疗质量和医疗安全密切相关的规定，与核心标准 具有同等效力。 评分标准 核心标准和核心附加标准的总得分 （换算为百分制）应 ，同时每个核心标准（核心附加标准）模块的百分制得分均应 。 评分标准 在符合必备标准、核心标准、核心附加标准相关要求前提下，评估标准所有内容经评估后总得分（换算为百分制） ，如＜75分即不予通过。 《评估标准》的总体结构和评估方式 《评估标准》中直接列出具体评估内容的质控专业共13个。 医疗设备管理（50分）、麻醉（20分） 、传染科（30分） 急诊、ICU （130分） 、护理（95分） 、医院感染（40分） 临床检验（85分） 、病理（50分） 、放射诊疗（45分） 介入诊疗（30分） 、超声（30分） 、临床药事（90分） 临床输血（45分） 。 《评估标准》的总体结构和评估方式 17个专业质控具体评估内容不在《评估标准》中列出，但专业评估结果纳入最终评估结果。 评分为30分：血液透析、口腔 、康复治疗 、 骨科 、 呼吸内科 评分为20分：临床营养、放射治疗、核医学、高压氧 激光治疗、内窥镜、眼科、 医疗美容、性 病治疗、心脏介入、血液内科、肿瘤化疗 《评估标准》的总体结构和评估方式 以上30个质控中心将本评估周期内对该医院的各次质控督查得分进行平均（如属于核心标准则按最近一次督查得分统计），平均分再按照以上提及的满分分值进行折算后计入评估总分，不再参加市卫生局或其委托评估单位进行的集中评估。 《评估标准》的总体结构和评估方式 院前急救、精神卫生专业一般不涉及综合医院，肝移植、肾移植直接依据《器官移植条例》及相关配套文件进行规范管理。 以上4个专业的内容不列入本《评估标准》，不计入评估结果的总分。 评估方法 上海市卫生局委托或建立相关专业机构进行全市性评估 医院自评及委托评估 市、区卫生行政部门及医院上级主管部门，可不定期抽取部分标准对医院进行抽查。 自评结果上报上级办医主体、卫生局，确保自评和他评分数的吻合性 《评估标准》的重点要求及相关说明 记录： 是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。 评估十分重视记录资料所提供信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。 《评估标准》的重点要求及相关说明 质量管理： 是一个全面质量管理的概念。 更多的体现过程管理及综合要素管理，强调程序设计与改进对质量管理的作用。 以项目管理的表现反映整体质量管理状态。 单病种管理是质量管理的一个特例。 《评估标准》的重点要求及相关说明 满意度测评： 是了解服务目标实现程度的重要手段。 包括病员、社会对医院服务的满意度，医院员工对院长的满意度，业务科室对后勤服务的满意度，临床科室对医技科室的满意度。 满意度测评 《评估标准》的重点要求及相关说明 持续改进： 是开展本次医院管理评估的一个重要指导思想。 必须树立持续改进的理念，不是以通过一次评估为目的，而是在坚持不懈的努力中改进我们的管理，达到我们的