心力衰竭之代偿.ppt

老总的“烦心事” ——心力衰竭之代偿 老总的“烦心事” 老总的“烦心事” 神经-体液调节机制 交感神经系统的调节 交感神经系统的调节 心脏代偿——功能性调整 快速启动的代偿 交感神经兴奋?心肌收缩力↑的机制 代 偿 失 代 偿 心 肌 坏 死 OR 凋 亡？ 外周血管适应性改变的机制 参 考 资 料 向心性肥大 VS 离心性肥大 * * 第 2 小组 杨洋 易纯 付玉 刘鑫星 索超 卫绪懿 1987 1988 1992 1994 每天至少2包烟和半斤白酒，体重不断增加 体检： 轻微超重，血压基本正常，高甘油三脂TG ，高低密度脂蛋白胆固醇LDL-C，心肺肾功能正常 体检：超重，轻微高血压，TG、总胆固醇、LDL-C较上次上升并超标，低HDL-C，中度脂肪肝 突发心绞痛入院，急性左下壁心肌梗死，心率快，诊断为窦性心动过速，高血压 主角：李涛先生，1955 出生 1994 2005 2006 主角：李涛先生，1955 出生 因间断胸闷憋气就诊。TG、LDL-C明显增高，中度高血压，体检显示心左下壁陈旧性心肌梗死，心肌缺血，心增大，散在动脉硬化 因心绞痛、憋气入院就诊。心率快，重度高血压，呼吸困难，肺水肿，心界向左扩大，瓣膜正常，无水肿，无颈静脉怒张。进一步检查诊断为冠状动脉硬化性心脏病、陈旧性左下壁心肌梗死、左室前壁梗死、充血性心力衰竭、高血压病、高血脂症。 入院经治疗后生活基本可自理，出院。 代偿机制 神经-体液调节 心脏代偿 心外代偿 功能性调整 结构性适应 心衰的代偿机制 心脏泵血功能下降 导致： 交感神经系统 激活 NA大量释放 副交感活性抑制 肾素-血管紧张素 -醛固酮系统 激活 肾素大量释放 醛固酮、ADH增加 NA也增加 ◆血压下降 ◆缺氧、CO2分压升高、H+浓度升高 ◆血容量减少 交感神经兴奋☆ 维持泵血功能和血流动力学稳态☆ 保证心脑等重要器官的血供 1）使心率增加 2）心肌收缩力增强 使每博输出量增加 3）容量血管收缩 从而升高心室舒张末充盈压；维持血压 4）阻力血管选择性收缩 维持血压；升高灌注压； 使血流重新分配 长期交感过度激活： 1、心肌NA含量显著减少 2、心肌β受体减敏?正性肌力效果不能发挥 导致心力衰竭恶化 肾素-血管紧张素系统激活 心率加快——使心输出量增加 增加前负荷（异长调节）——提高心室充盈压 Frank-Starling law 心肌收缩力增加（等长调节）——交感兴奋调节 交感神经兴奋 激动β受体 激活蛋白激酶A 肌膜钙通道 蛋白磷酸化 胞浆cAMP↑ 肾上腺素↑ 心肌兴奋后，胞浆Ca2+浓度升高，速率及幅度增加 正性肌力↑ 1、心肌肥大 ◆增加心肌收缩力，维持心输出量。 ◆降低室壁张力，降低心肌耗氧量,减轻心脏负担。 心脏代偿——结构性适应 缓慢持久的适应 心肌细胞重塑 2、心肌细胞表型改变 ◆心脏胎儿基因激活，表达胎儿型蛋白质 ◆分泌活动增强，分泌细胞因子等，促进细胞生长、增殖及表型改变 ◆细胞器发生分子水平改变 向心性肥大：压力超负荷 心肌细胞增粗 离心性肥大：容积超负荷 心肌细胞增长 心脏代偿——结构性适应 缓慢持久的适应 非心肌细胞的变化 2、胶原重塑 ◆胶原网络是决定心肌伸展及回弹性能的重要因素，它的重塑包括生化重塑及结构重塑。 ◆主要参与重塑的胶原为 I型、III型： I型胶原增加提高心肌抗张强度；III型胶原伸展性和弹性较好 1、心脏成纤维细胞 ◆间质中多潜能成纤维细胞被激活，分化为心脏成纤维细胞。 ◆作用：分泌胶原，降解胶原，调控胶原网络的重塑。 心衰时，ECM的变化可表现为纤维胶原的过度沉积，或不适当的降解。 早期代偿，心肌肥大使心室壁应力正常，心功能维持相对稳定后，神经内分泌系统激活逐渐平息。 随着疾病发展，心室重塑一直缓慢持久的进行，有害的一面逐渐积累，再次打破血流动力学的稳态。 两者相互激活，形成恶性循环，最终发生失代偿，心肌收缩舒张均发生困难，调节无效，导致心力衰竭。 神经激素-细胞因子系统慢性的、不断的被激活，更加促进心室重塑，加重心肌损伤和心功能恶化， Narula 和Olivetti 等于1996 年首次证明，人体终末期衰竭心脏有心肌细胞凋亡。 急性心肌梗死时，心肌细胞的丧失一直认为是由于心肌细胞坏死；但近年来的研究表明，人心肌梗死区边缘有心肌细胞凋亡。 其促发因素有：神经激素-细胞因子系统的激活，主要有血管紧张素Ⅱ、TNF-α等，其他如缺氧、氧自由基等均起作用。 近年来，心肌细胞凋亡在心肌重塑中的作用愈来愈受到重视，而且很可能是使心衰从“代偿”向“失代偿”转折的关键