消化道吻合术后肠漏.ppt

消化道吻合术后肠漏 病例资料 【一般资料】：性别：男 年龄：32岁 升高：172cm 体重：56kg 【主诉】： 大便次数增多6月余，伴大便带血2月。 【病史】： 入院前6月，患者无明显诱因出现大便次数增多，约4-6次/日，不成形，伴有里急后重感，未作特殊治疗，2月前出现大便表面带血，鲜红色，血量逐渐增多，来我院要求诊治。 自发病以来，精神食纳可，夜休可，小便如常，体重变化不明显。 【体检】： 直肠指诊：截石位：4点位，距齿状线约4cm处可触及一约2.5×2.5cm2大小包块，质硬，界不清，活动可，指套少许鲜血。 【辅助检查】：结肠镜活检示：直肠中分化腺癌。 【诊断】：直肠下段癌 【治疗经过】 【病理】：（直肠）中分化腺癌侵润全层，两断端未见癌。 （乙状结肠）淋巴结未见癌转移。 【讨论】 肠漏是消化道吻合术后严重的并发症，处理十分困难，死亡率高，近年来随着吻合器的大量使用，以及术后营养支持的加强，其发生率已明显降低，但是在低位保肛直肠癌根治术中仍然有较高的发生率。本例即是一例直肠下段癌患者行Dixon保肛术式后发生肠漏患者。 肠漏的表现 肠外瘘早期：局限性或弥漫性腹膜炎症状，发热、腹胀、腹痛、局部腹壁压痛、反跳痛等。本例即是以术后发热（38-39℃）、腹部阵发性胀痛为表现。 在瘘管形成、肠液溢出体外以后：瘘口形成与肠内容物漏出、感染、营养不良、水电解质和酸碱平衡紊乱以及多器官功能障碍等。 吻合口漏的原因 肠漏的预防 肠漏的处理 肠瘘的治疗目的 20世纪70年代以前 20世纪70年代初期 20世纪80年代后期 20世纪90年代以后 肠瘘的基本治疗原则 营养支持 抗感染 减少肠液分泌 封堵瘘管 维持内环境稳定 促进瘘管愈合 选择性手术治疗 纠正水电解质紊乱 营养支持： 改善营养状况 胃肠功能休息 促进合成代谢 增强机体免疫力 使感染易于控制 营养支持基本方法包括 肠外营养(PN) 肠内营养(EN) 肠外营养(PN) PN用于肠瘘患者具有以下优点： 胃肠液的分泌量明显减少。 补充水、电解质比较方便。 肠道可以得到适当休息。 部分肠瘘经过PN，可以自愈。 围手术期应用PN提高了手术成功率。 PN不足之处： 肠瘘大多并发严重的感染 PN时导管败血症发生率较高 PN容易产生淤胆 PN性肝病等 长期PN，可引起肠黏膜萎缩，肠屏障功能受损和细菌易位 PN的费用比较昂贵 如何克服？ 严格的无菌技术，尽量缩短PN时间； 改变PN的配方，如添加特殊营养素、药物等，减少并发症； 尽快过渡到EN 肠瘘患者肠外营养的基本要求 确定合理的热量、氮量 选用适宜的能量制剂 选用合适的含氮制剂：一般选用含氨基酸种类较多的制剂。 补充适当的电解质、维生素和微量元素。 肠内营养(EN) 供给的营养全面、均衡 符合胃肠道的正常生理要求 能够维持胃肠道和肝脏的正常功能 刺激肠黏膜增生 保护肠道屏障，防止细菌易位 并发症少，费用低，技术要求低 肠瘘患者实施EN需要特别注意 应用时机：对于肠瘘急性期，不能采取EN。 EN制剂的选用： 应用方法：应采取匀速输入，逐渐加量的原则。实施EN时应注意保温，输入的肠内营养液应在40℃左右，以减少腹胀、腹泻的发生。 控制感染 瘘口瘘管的处理 吸引：肠瘘吸引的目的是引流肠液、脓液和坏死组织，减少对瘘管和瘘口的进一步侵蚀，使瘘口瘘管缩小以便于封堵或者自愈。 本例行乙状结肠造瘘后即在盆腔、脾窝及右结肠旁沟放置3根引流管。 封堵：封堵适于管状瘘或者高流量瘘需要尽快控制肠液漏出以改善营养状况者。 总之，对消化道吻合口漏的处理是重在预防，其早期表现并不典型，早发现，早治疗，手术与营养支持相结合的综合处理方法。相信随着外科技术的不断发展，以及营养支持的不断进步，肠漏，这个曾经困扰外科医生的难题一定能够逐步得到解决，使广大患者受益。 XI’AN JIAOTONG UNIVERSITY 绵阳市中心医院普外科 鲍峰 2010.3.15 cancer cancer 2006.3.2全麻下行经腹直肠癌根治术（Dixon），吻合口近齿状线 2006.3.7出现发热、腹痛，指检发现齿状线处吻合口裂开， 遂急诊剖腹探查行乙状结肠造瘘术 2006.3.12出现腹部中下段切口脂肪液化并感染 2006.3.19出现右下胸部及右上腹疼痛 2006.3.21 B超检查发现右膈下及右上腹包裹性不纯性积液， 于全麻下行右膈下脓肿引流并切口加固缝合 2006.5.16好转出院 吻合口局部存在感染 1 血运障碍 2 手术方式不当 3 吻合技术缺陷 4 术后处理不当 5 2 3 1 选择正确的手