[临床医学]顽固性高血压的诊断与治疗新.pptVIP

RSD治疗的争议 缺少大样本的临床试验证据。 缺乏对安全性和有效性的长期评估。 缺乏手术后对肾交感神经系统的评估。 适应证不清楚。 经验不足可能带来较高的风险。 获益/风险比尚不清楚。 顽固性高血压的介入治疗 颈动脉窦刺激器治疗（BAT）-治疗原理 压力感受器对血压的短期波动起调节作用。在血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值逐渐减弱甚至消失。 Lohmeier等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动脉窦部1周后发现平均动脉压下降20mmHg，同时血浆去甲肾上腺素浓度，肾素活性等没有显著改变，提示血压变化导致的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋。表明交感神经抑制是血压下降的主要机制。 顽固性高血压的介入治疗 颈动脉窦刺激器治疗-治疗装置 RHeos的调节装置：由一个脉冲发生器，两根电极导线和一个体外程控装置组成。通过外科手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下 组织，两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片固定在颈动脉窦外膜。 手术后，脉冲发生器持续发射能量，刺激颈动脉窦部压力感受器，后者将冲动上传至中枢神经系统，中枢反馈性抑制交感神经，兴奋迷走神经，降低血压。 顽固性高血压的介入治疗 颈动脉窦刺激器治疗-临床试验 DEBuT-HT试验（2010年）—欧洲多中心BAT治疗顽固性高血压的可行性和安全性研究。 45例患者植入Rheos装置后，3个月血压平均下降21/12mmHg，随访2年17例患者的血压平均下降33/22mmHg，安全性良好。 顽固性高血压的介入治疗 颈动脉窦刺激器治疗-临床试验 Rheos Pivotal试验（2011年）—美国多中心随机双盲试验。 分为立即刺激治疗A组和延迟刺激治疗B组。 265名患者纳入分析: 随访6个月，42%的A组患者收缩压≤140mmHg，B组为24%（P=0.005）。 随访第12月，两组超过50%的患者收缩压达标。但两组30天无事件率仅75%，未达到预期目标82%，说明手术技巧尚待改善。 介入治疗的评价 两项技术的早期研究为顽固性高血压的治疗提供新思路，但研究仍处于探索阶段。 尽管介入治疗使总体血压水平呈下降趋势，但介入治疗不能使所有入选的患者血压达标。 目前研究大多选用诊所血压作为疗效的判断指标，而较少选择客观准确的动态血压监测。 目前研究没有关注心血管事件的死亡率和发病率。是否能够降低高血压的心血管风险尚不清楚。 谢谢！ * 顽固性高血压是一个临床常见的问题。随着人口老龄化和超重人口的增长，发病率有增加的趋势。顽固性高血压的发病率尚未有相关循证学依据。 * 在临床中，半数的患者可能有2-3种病因，三分之一的患者有四种或更多的病因。 * 药物相互作用： NSAIDs 引起钠水潴留，增强升压激素的血管收缩反应，减弱除钙离子拮抗剂以外各种降压药的作用。拟交感神经药、甲状腺素：激动肾上腺素能活性有关， 口服避孕药：拮抗降压药的作用。促红细胞生成素：直接作用于血管，升高周围血管阻力。 * * 经过上述程序后，如有已知或可疑患有继发性高血压的患者和经过6个月治疗血压仍未控制的患者转诊至专科医师。 * 动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄介入治疗的治愈率11%，对于高血压史10年内，治疗前sbp大于180mmHg和男性患者获益最大。在纤维肌性增生肾动脉狭窄患者中，治愈率60%，再狭窄率11%，年轻患者，病程短，单侧病变治愈率高。 突发的高血压，尤其女性30岁前（纤维肌性增生不良）或男性50岁以后（粥样硬化） * 长效制剂氯噻酮25mg 每天的降压效果优于氢氯噻嗪，尤其夜间血压控制更好。 * * 3种或以上的药物联合方案缺乏针对性的试验证据支持，来自于临床经验或小样本的研究结果。 * 结论：入选153名患者，39%女性，平均年龄57岁，无死亡等严重并发症，经导管肾交感神经消融治疗高血压病临床反应可靠并降压疗效可持续3年，血压6个月无降低不能预测12个时无效，糖尿病，和基础肾功能差仍有较好的疗效，无晚期不良事件发生。 顽固性高血压的诊断与治疗 上海第九人民医院 程 纯 顽固性高血压的定义 在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为顽固性高血压，约占高血压患者的15%~20% 。 2010中国高血压指南 服用必须包括利尿剂在内的至少３种不同种类的最佳治疗剂量的降压药物，血压仍未达标。 需要4种或4种以上的降压药治疗使血压控制在目标范围之内。 2008 AHA 指南(美国心脏病协会） 顽固性高血压的患病率 ALLHAT 研究是美国大规模多种族共同参与的临床研究，随访5年时27%的入选者需要3