[医学]有机磷中毒.pptVIP

有机磷中毒 急性有机磷农药中毒（AOPP）是我国目前中毒发生率最高的化学毒物种类之一，各级医院均有较多经验，但存在问题也比较多。 有机磷酸酯类杀虫剂多数品种为油状液体，具有类似大蒜样特殊臭味，遇碱性物质能迅速分解、破坏，较易通过皮肤进入机体，也可经呼吸道及消化道吸收。 有机磷杀虫剂中毒机理是抑制体内胆碱酯酶活性，从而失去分解乙酸胆碱的功能，使组织中乙酸胆碱过量蓄积，发生胆碱能神经过度兴奋的临床表现。 胆碱酯酶特征与急性有机磷农药中毒的临床联系 一、ＣｈＥ的分类、分布特征 体内正常ＣｈＥ分为:真性ＣｈＥ,即乙酰胆碱酯酶(ＡＣｈＥ)和假性ＣｈＥ。假性ＣｈＥ包括丁酰ＣｈＥ(ＢｕＣｈＥ)、丙酰ＣｈＥ(ＰｒＣｈＥ)和苯酰ＣｈＥ(ＢｚＣｈＥ)等。 人体全血中乙酰ChE和丁酰ChE所占比例分别为60％和40％。 真性ＣｈＥ分布于:脑、脊髓、神经节细胞、横纹肌(含膈肌)、肾上腺、红细胞和胎盘等。 假性ＣｈＥ存在于:血浆、神经胶质细胞、心肌和肝等。 有机磷农药进入体内后,血中真、假ＣｈＥ能以高亲和力与其结合,随后被代谢掉,防止了游离农药进入到靶部位(脑、肌肉等)去起毒性作用,因此对血中有机磷农药而言,ＣｈＥ起到了“屏障”作用。 据此,国外已利用生物技术表达出ＢｕＣｈＥ,并注入猴体内,以“清除”血中的游离有机磷化合物[2]。 临床上,中毒早期输血等也可达到此“消除”作用。。 值得注意的是检测方法不同，其数值的评价也应有区别。 红细胞 ＡＣｈＥ(ＲＢＣ- ＡＣｈＥ)与胆碱能突触部位ＡＣｈＥ特性一致,所以,ＲＢＣ- ＡＣｈＥ活力可视为有机磷农药中毒程度和判断病情的指标。有人根据临床研究提出,ＲＢＣ- ＡＣｈＥ活力达正常值30%,则可试停阿托品的应用 由于硫代胆碱a 硝基苯甲酸法测定的ChE活力主要代表丁酰ChE活力，因此，以此数值作评价常常过高的估计了临床中毒程度。造成使用抗毒药物过量的现象。 二、磷酰化酶的“去向”及与复能剂应用的关系 有机磷农药中毒酶“去向”有三: (1)自动复能: (2)中毒酶“老化”: (3)中毒酶被复能: 复能剂的使用原则为尽早、足量地合理使用。 一般而言,各有机磷农药中毒酶“老化”时间约在24～36ｈ,所以复能剂的使用应在48ｈ之内。中毒后30ｍｉｎ内使用复能剂最好。 “足量”应用, 达到有效血药浓度(4ｍｇ/Ｌ), 三、ＣｈＥ的新生特征 中毒酶一旦“老化”,只能依赖新生酶来补充 临床上,中、重度中毒者中毒酶恢复正常,约需4周。 长期的低酶状态,不仅可引起“反跳”,而且可以导致病死率极高的呼吸肌麻痹,从而拖延了治愈时间和增加了病死率。 动态监测胆碱酯酶活力的意义 不同种类的有机磷中毒后胆碱酯酶的抑制程度与恢复快慢有所不同。 各个部位乙酰胆碱酯酶的活力恢复不同。 不同中毒程度对胆碱酯酶恢复快慢也有影响。 动态观察乙酰ChE活力恢复情况，对于指导治疗具有很高的参考意义 ＲＢＣ ＡＣｈＥ较血浆假性ＣｈＥ为慢。ＲＢＣ ＡＣｈＥ每日大约可恢复1%,约平均66ｄ恢复正常。而血浆中假性ＣｈＥ是在肝中合成,并直接入血,中毒酶约需1～3周恢复正常[4]。。 假性ＣｈＥ的恢复与组织中ＡＣｈＥ恢复时间(4周)较接近,这可能是,有人认为在ＡＯＰＰ的恢复期,血浆假性ＣｈＥ活力与组织中ＡＣｈＥ活力更平行的理由。因此,在ＡＯＰＰ恢复期,观察病人血浆ＣｈＥ活力水平,可能更能代表神经、肌肉等组织中ＣｈＥ活力水平,有利准确判断病情 一个ＡＣｈＥ分子每秒可催化水解数以百计的ＡＣｈ,是功能最强的酶之一。据研究,膈肌功能酶只要有1%～2%存在(一般方法不能测得),就可维持膈肌的呼吸功能。这就为中毒已10ｄ,甚至更久,中毒症状、体征基本消失,可是血ＣｈＥ活力仍持续为“零”(实际上,可能已有部分功能酶恢复了)的现象给予了部分解释或解释。另外,提醒了临床者,只要是有机磷农药中毒(含乐果),就要尽早,足量给予复能剂,旨在争取至少要有少量功能酶恢复,以利于抢救[1]。 临床表现 潜伏期 发病愈早，病情愈重 喷洒中毒者，多在有机磷侵入人体后2～6小时 发病。 呼吸道吸入及口服中毒者多在IO分钟至2 小时内发病 胆碱能神经过度兴奋表现急性中毒主要是由于胆碱酯酶受抑制，造成乙酸胆碱过量蓄积于胆碱能神经突触处所致。根据其作用部位，可分为四组症候群 ①毒蕈碱样症状 表现为恶心、呕吐、多汗、流诞、食欲减退、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增多，严重者出现肺水肿 ②烟碱样症状 肌束震颤、肌肉痉挛、肌力减退，严重者可因 呼吸肌麻痹而死亡。 ③心血管障碍早期表现 心率快、血压高，严重者出现中毒性心肌炎、心力衰竭及多种心律紊乱。心电图可见心动过速、心动过缓。心律不齐、Q－T间期延长、ST下降、T波低平或倒置。 ④中枢神经系统症状头