顽固性高血压的评估与处理_黄岚演示幻灯片.pptVIP

顽固性高血压的评估与处理;目 录; 顽固性高血压 （refractory or resistant hypertension);第1步：确认治疗抵抗;顽固性高血压与血压控制不良不同;治疗依从性差 血压控制不良的主要原因 初诊人群第1年约40%患者自动停止药物治疗 随访5-10年时坚持药物治疗的患者不足40% J Hypertens. 2005;23:2093–2100. ;白大衣现象 占普通高血压人群的20-30% 靶器官损害轻、危险因素少 Am J Hypertens.2005;18:1422–1428 ;血压测量常见错误;下列情况应怀疑假性高血压; 顽固性高血压患病人群特征;;;临床特点;;Framingham心脏研究中，90%入选者舒张压达标，49%患者收缩压达标;老年患者血压更难控制;老年顽固性高血压患者中继发性因素更多见 肾动脉狭窄是引起老年人顽固性高血压最常见的原因 90%为动脉粥样硬化所致 ;目 录;1. 降压药物选择或联合治疗方案不合理;2.容量超负荷;3.胰岛素抵抗;4.药物相互作用;三环类抗抑郁药 如利血平、可乐定等 通过阻止交感神经末梢摄取某些降压药 用于器官移植抗自身免疫的药物 如环孢素等，与刺激内皮素释放、增加肾血管、阻 力、减少水钠排泄有关 用于治疗晚期肾性贫血的EPO 直接作用于血管，升高周围血管阻力 ;5.继发性原因;阻塞性睡眠呼吸暂停;阻塞性睡眠呼吸暂停引起顽固性高血压的机制;阻塞性睡眠呼吸暂停是引起顽固性高血压的重要原因之一，约83%的顽固性高血压患者存在睡眠呼吸暂停。 病情轻重程度和临床表现有较大差异, 睡眠时发病,常被忽视。 J Hypertens. 2001;19:2271–2277. ;慢性肾脏疾病（CKD）;实验室检查 病史、尿常规、尿沉渣细胞计数 尿细菌培养、静脉肾盂造影 肾穿刺病理检查 ;;顽固性高血压患者醛固酮高分泌的机制;;肾动脉狭窄;以下情况应考虑肾动脉狭窄可能： 突发高血压，尤其女性30岁前（纤维肌性增生不良）或男性50岁以后（粥样硬化） 腹部或肋脊角连续性或收缩性杂音，伴周围血管疾病 不能解释的或ACEI应用后的氮质血症 单侧肾缩小大于1.5cm;实验室检查 超声 核素：肾图或肾动态扫描 CT或磁共振血管成像 肾动脉造影：确诊肾动脉狭窄的金标准;不常见原因包括：;目 录;第1步：确认治疗抵抗;第2步：排除假性抵抗;第3步：确认并逆转相关的生活方式因素;第4步：停用干扰药物或将其减至最小剂量;;;第7步：转诊至专科医师 ;顽固性高血压的处理;药物治疗建议;降压药联合治疗方案的变更 ; 降压药的具体选择与应用推荐如下　 ;缺血性心脏病：;心力衰竭： ;左室肥厚：选用有逆转左室重构功能的药物，首选ACEI、ARB、β阻滞剂。 脑血管病：血压控制在适当水平（约160/100 mm Hg），ACEI和噻嗪类利尿剂联用可降低中风复发率。;肾功能不全：;糖尿病高血压：需联合应用2种或以上药物， ACEI、ARB、CCB有利于降低糖尿病患者心血管疾病（CVD）和中风发生率。ACEI、ARB治疗能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿。 肥胖和代谢综合征：积极改善生活方式，针对代谢异常给予具体、适当的药物治疗。 ;; 大多数患者噻嗪类利尿剂最有效，关于氢氯噻嗪和氯噻酮的对比研究发现，氯噻酮25mg/日的降压效果优于氢氯噻嗪50mg/日，尤其夜间血压控制更好。;对慢性肾脏疾病患者（内生肌酐清除率＜30ml/min），攀利尿剂更有效 呋塞米持续时间短，最少需要2次/日才能有效控制血压???;盐皮质激素受体拮抗剂的应用;;;目 录;;;;细胞色素P450 3A亚家族多肽5(CYP3A5) CYP3A5在皮质醇和皮质酮代谢中起重要作用，CYP3A5等位基因变异与顽固性高血压和收缩压难控制有关。 Hypertension. 2005;45:294–298. ;多药联合治疗缺乏循证医学证据;谢谢