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护理病历查房 主讲人：胡启帆 基本信息 姓名：张玉忠,性别：男,年龄：63岁,入院日期：2015113010:46:05,住院号：337861 病情介绍: 突发神志不清，头痛，恶心呕吐约两小时。患者两小时前无明显诱因突发头痛，恶心呕吐胃内容物，神志恍惚，家属急呼120送入我院急诊，测血压140/75mmHg，急查头颅CT示“蛛网膜下腔出血及脑室出血，并阻塞性脑积水，左（L）侧颞叶蛛网膜囊肿或脑软化灶”，予对症处理后拟“蛛网膜下腔出血”收住我科。入院症见：患者神志恍惚，呼之可应，可遵嘱活动四肢，头痛，恶心呕吐胃内容物，无咖啡色物质，呼吸急促，小便留置，大便未排。 既往史 既往有"脑出血"史两次，在五洲医院药物治疗，具体不详，平素反应迟钝，记忆力计算力下降，无明显肢体活动不利后遗症；未正规检测血压、血糖；否认"肝炎"、"结核"病史；否认手术、输血、中毒、外伤病史；否认药食物过敏史。嗜好吸烟、饮酒，至少2两/日。 体格检查： 查体：T36.2℃，P75次/分，R35次/分，Bp136/67mmHg，SAO 92%，昏睡，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射存在，颈项强直三横指，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率75次/分，律尚齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，肠鸣音弱，双下肢不肿。四肢肌力III级，肌张力不高，双侧巴氏征未引出，克氏征布氏征（-）。 辅助检查： 急诊头颅CT：蛛网膜下腔出血及脑室出血，并阻塞性脑积水，左（L）侧颞叶蛛网膜囊肿或脑软化灶。 辅检：血常规示白细胞14.70↑10^9/L血小板339↑10^9/L中性细胞比率82.80↑%中性细胞数12.18↑10^9/L；白细胞增高考虑应激反应，暂不特殊处理；凝血功能示血浆纤维蛋白原4.90↑g/L；肝功能示总蛋白92.3↑g/L谷丙转氨酶59↑U/L谷草转氨酶44↑U/L；心肌酶示谷氨酰转移酶71↑U/L乳酸脱氢酶317↑U/LCK同工酶活性测定28.0↑U/L血清乳酸2.5↑mmol/L；血糖11.24 mmol/L；血脂示总胆固醇6.03↑mmol/L总甘油三酯1.94↑mmol/L载脂蛋白A1.77↑g/L载脂蛋白B1.21↑g/L；患者血脂偏高，肝功能异常，既往嗜好饮酒，予护肝治疗，请肝病科会诊协助治疗；尿常规、D二聚体、CRP、PCT、心损标志物、BNP、肾功能、电解质正常范围；血气分析大致正常范围；该患者APACHEII评分值为19，该病人的死亡风险系数为24.15%，病情已和家属反复沟通，密切观察病情变化 入院诊断： 中医：中风-中脏腑（痰热内闭清窍） 西医：1.蛛网膜下腔出血 2.高血压病？ 护理诊断： * * * * *
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