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肠结核和结核性腹膜炎 Intestinal tuberculosis tuberculous peritonitis 肿瘤内科:吕喜英 教学目的： 1、掌握肠结核的感染途径、好发部位及原因 2、肠结核的病理类型及临床特点 3、常见的并发症 4、X线表现（激惹现象） 一、病 因 和 病 机 肠结核主要是由人型结核菌引起，少数由牛型结核菌（饮用结核菌污染的乳制品）。 感染途径： 1、胃肠道感染 主要途径 2、血行播散：血行播散型肺结核 3、直接蔓延：腹腔内结核灶如：结核性腹膜炎、输卵管结核、肠系膜淋巴结结核等。淋巴途径，偶尔有肝结核 胆道 肠道。 肠结核好发于回盲部 1、小肠末端和回盲部淋巴组织丰富，结核杆菌极易侵犯淋巴组织 2、含结核菌的肠内容物在回盲部停留时间长，结肠近端又有逆蠕动，更延长了滞留时间，增加了TB菌与肠黏膜的接触机会 3、肠内容物在回盲部已成为均匀的食糜，使TB菌有机会侵犯肠黏膜 二、病 理 肠结核主要好发于回盲部，其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠。 1、溃疡型：当人体免疫力差或过敏反应强时，病变以渗出为主，TB菌量多、毒力强产生干酪坏死形成溃疡。 肠出血少，溃疡边缘和底部多有闭塞性动 脉内膜炎 易肠狭窄、梗阻，但一般不发生急性穿孔， 可以发生慢性穿孔，形成肠瘘。 2、增生型：当人体免疫力强， TB菌量少、毒力弱时，以肉芽组织增生和纤维组织增生为主。 局部肠壁增厚、僵硬、瘤样肿物突入肠腔---肠狭窄、梗阻。 3、混合型：两种病变均存在 三、临 床 表 现 1、腹痛 多于右下腹，常有上腹及脐周疼痛—回盲 部牵涉痛。隐痛或钝痛，进餐—腹痛便意—排便后缓解。并发肠梗阻时可有肠绞痛。 2、排便习惯的改变：腹泻是溃疡型肠结核的主要症 状，增生型肠结核以便秘为主。有时有腹泻便秘 交替出现。 3、腹块：主要见于增生型肠结核，溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎、肠与周围组织粘连或有肠系膜淋巴结结核时。 4、全身症状 溃疡型肠结核可有结核中毒症状、贫血虚弱等；增生型肠结核一般无发热或低热，一般不伴有肠外结核的症状 5、体征：腹部压痛，可出现包块，肠鸣音亢进等 四、并发症 1、肠梗阻 多见 2、慢性穿孔 可见，可形成瘘管 3、急性穿孔 偶见 4、结核性腹膜炎 5、肠出血 少见，若侵犯较大血管可发生 五、辅助检查 1、血常规 溃疡型肠结核可有贫血，白细胞一般正常 2、血沉 增快可作为估计活动程度的指标 3、PPD 阳性 4、便 无黏液和脓血，镜下可见少量脓球和红细胞 5、X线 胃肠钡剂造影对肠结核有重要的诊断 价值 ①溃疡型： X线钡剂跳跃征（stierlin sign）—病变肠段呈激惹征(在溃疡性肠结核的患者，钡剂于病变肠段呈现激惹现象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下段充盈良好的现象），黏膜皱襞粗乱呈锯齿状；肠腔变窄、缩短变形，回盲肠正常角度消失。 ② 增生型：增生性狭窄，收缩变形，钡剂充盈缺损，黏膜皱襞粗乱，肠壁增厚、僵硬结肠袋消失。 并发肠梗阻时，钡餐检查慎重，可钡剂灌肠 6、结肠镜 可以肠粘膜活检。 六、诊 断 1 中青年患者有肠外结核，治疗后肺结核好转的，但中毒症状加重 2 常有腹泻、腹痛、右下腹压痛，可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴发热、盗汗等结核中毒症状 3 X线钡餐发现跳跃征、溃疡、肠管变形和狭窄 4 结肠镜 主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄 5 PPD 强阳性 七、鉴别诊断 1 . Crohn病 ①无肠外结核的证据②有缓解与复发的倾向③ X线发现虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并呈阶段性分布④更多并发瘘管和肛周病变⑤抗结核治疗无效⑥剖腹探察切除标本及周围淋巴结无结核证据。 2、右侧结肠癌：与增生型鉴别，①年龄多在40岁以上，进展快，无结核中毒症状②肿块硬，结节感，边缘不规则，较肠结核移动性大③ X线检查钡剂充盈缺损，病变局限在结肠④结肠镜活检符合结肠癌 3、阿米巴肉芽肿 ①有阿米巴痢疾史，②脓血便③便常规发现病原体④结肠镜活检可在渗出物中找到阿米巴原虫⑤抗阿米巴治疗有效 八、治 疗 1、一般治疗 加强营养，休息，无渣饮食 2、抗结核治疗 2HREZ/4HR 3、对症治疗 抗胆碱药治疗腹痛，纠正水、电解质紊乱，不全梗阻，胃肠减压 4、手术治疗 适应症：①完全肠梗阻 ②急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管形