护理文书书写规范-7.pptVIP

* * 关于医嘱单的说明 护士应及时、准确地执行医嘱，立即执行的 医嘱不得超过5分钟，抢救医嘱执行时间在1 分钟内，一般临时医嘱不超过15分钟,执行 各种治疗后，执行者应记录执行时间并签名。 * * 关于医嘱单的说明 药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，并在床号旁、病历夹及门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。 阴性反应者用蓝黑墨水笔注明“-” * * 医嘱单的说明 打印医嘱单时注意医生、护士签名及时间不要遗漏，打印字迹应清晰可辩。 医嘱单最后一定要手写管床医生和责任护士的姓名。 出院病历顺序排列 1.住院病案首页 2.住院证 3.患者身份核对单 4.入院记录（住院志） 5.病程记录 6. Possum评分系统 7.医患沟通 8.术前讨论记录 术前小结 9 .授权委托书 10.手术同意书 11.麻醉同意书 12.麻醉术前访视记录 13.手术安全核查记录 14.手术清点记录 15.麻醉记录 16.手术记录 17.麻醉术后访视记录 18.出院记录 19.死亡记录 20.死亡病例讨论 出院病历顺序排列 21.输血治疗知情同意书 22.特殊检查同意书 23.特殊治疗观察表 24.会诊记录 25.病危（病重）通知书 26.自费项目同意书、病理资料 27. 辅助检查报告单（输血记录单、化验单、心电图、胃镜、肠镜等） 28.医学影像检查资料（B超、胸片、CT、MRI等） 29.体温单 30.医嘱单 31.住院须知 32. .医患道德责任书 33.首次护理评估单 34.改良Barthel指数评定量表 . 出院病历顺序排列 35.压疮评估表 36.跌倒评估表 37.疼痛评估记录单 38.管道滑脱评估表 39.走失评估表 40.格拉斯哥昏迷量表 （GCS） 41.下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTF） 风险评估表 42.危重患者风险评估及防范措施表 43.重症护理计划单 44.护理记录单 45.宣教健康指导表 46.PICC入院评估单 47. PICC置管观察表 48. PICC带管出院指导表 49.糖尿病治疗单 * * * * * * * * 护理文书书写规范 宜昌市第二人民医院护理部 宋青 * * 护理文书的概念及内容 是病历资料的主要组成部分，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及护士执行医嘱、护嘱或者实施护理行为过程的记录。 其主要内容包括三测单、评估单、护理记录单、重症护理计划单、医嘱单、手术物品清点单。 * * 护理文书的作用 护理文书是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。 护理文书是临床、教学、科研的重要资料。 具有书证的作用，对解决医疗纠纷及医疗事故有不容置疑的举证责任。 * * 护理文书书写要求 记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。 内容简明扼要，重点突出，表述准确，语句通顺、标点正确,书写者签全名。 书写时使用中文，通用的外文缩写及医学术语等规范用语. 书写错误时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名.不得以刮、粘、涂等方法去除原来字迹。 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册