某省电力医保政策汇报.pptVIP

福建电力医保政策;概 论;主要内容;主 要 内 容; 一、基本医疗保险;一、基本医疗保险;3、住院、特殊病种由统筹支付部分，个人也要按比例自付 (退休职工按在职的50%负担)：由个人帐户支付或个人现金支付;一、基本医疗保险;第一部份;第一部份;1、普通门诊大额医疗费用补助：年度内，普通门诊费用超过1300元以上10000元以内的，在职职工补助80%，退休职工补助85%。（原补助50%，60%） 2、门诊特殊病种医疗费用补助：年度内，门诊特殊病种（不含高血压、糖尿病）医疗费用，个人支付超过1000元以上部分，由统筹基金补助88-97.5%。（退休个人支付减半）;1、基保范围内个人支付超过2000元以上部分，在职补助70%，退休补助90%。（由原来的超3000元降至2000元，在职补助由原来的50%提高到70%，退休补助由原来的70%提高到90%；补助比例提高20%。） 2、目录外非营养性医疗费超过2000元以上部分，在职补助60%，退休补助75%。（由原来的5000元降至3000元，在职补助由原来的30%提高到50%，退休由原来的50%提高到70%） 3、超出商保目录内医疗费补助95%；特殊人群增补助30%。 ;医疗费;第三部份;第三部份;第三部份;第三部份;第三部份;第三部份;第三部份;第四部份; ＝ + + + ＝ + + ; ; ;例1：某退休职工，年度内普通门诊医疗费（审定金额， 即目录内）3600元，如何补助？ 　个人帐户或现金支付超过1300元部分： 1、普通门诊补助：(3600-1300)×85%=1955（元） 2、企业补充补助：[(3600-1955）-2000]×90%=？ （元） X-[(x-1300)×85%]-2000=0 x=5967 ★ 补助合计：1955+0=1955 元 按基保按2000起 则补1552（元） 例2：某退休职工，年度内普通门诊医疗费（审定金额，即目录内）8000元，如何补助？ 　1、普通门诊补助：（8000-2000）×70%=4200（元） 2、企业补充补助：（8000-4200-2000）×90%=1620(元) 　 ★ 补助合计：4200+1620=5820（元） ;分析： 　例1、2均达到普通门诊大额补助及补充补助； 1、普通门诊医疗费个人支付超13000元以上10000元以内，在职职工补助80%，退休职工补助85% 2、个帐或现金支付超过2000元部分，由企业补充补助，在职职工补助70%，退休职工补助90% 上述双重补助：说明普通门诊在1300元以上10000元以下部分，退休职工补助达97%，在职职工补助达88%;例3：某退休职工，2004年度普通门诊医疗费1600元 (目录内) ；一级医院住院医疗费15000元，其中审定金额为13500元，目录外及比例自付合计1500元；帐户有1000元。结算如下： 1、上半年普通门诊费用由个帐支付1000元，现金支付600元。 2、住院统筹支付：（首次一级医院住院起付标准为750元） a、起付线至5000元费用段：（5000-750）×95%=4037.5（元） b、5001至10000元费用段： (10000-5000) ×96% =4800（元） c、10001至20000元费用段： (13500-10000) ×97.5% =3412.5（元） 住院统筹支付合计：4037.5+4800+3412.5=12250（元） 3、本次住院个帐支付：13500-12250=1250元 4、门诊和住院个帐或现金支付(1250+1600=2850元)超2000元补助： ( 2850-2000 ) ×90%=765元 5、实际报销合计：12250+765+1000=14015元 (占审定金额92.8%，占费用总额84.4%。);项目; 例4：由上表综合分析如下： 1、目录外： 261.5+591.6＝853.1 ＜3000元，未达到目录外补助。 2、两次住院统筹支付合计： 2926.9+3402.9=6329.8（元） 3、个帐或现金支付超过2000元部分补助： 　（