连续性血液净化的三个问题PPT.pptVIP

本研究表明，危重病人伴AKI者，增加肾替代治疗的剂量与常用的剂量相比，并未提高疗效。死亡率、肾功能恢复率、肾替代治疗的持续时间或非肾器官衰竭的发展两组间均无明显差异。 当然ATN研究并不意味剂量不重要，因各种方案已达到“透析充分”的标准，该研究只说明在此基础上再增加剂量并未提高疗效。血流动力学不稳定的病人，强化治疗并不优于稍强治疗，但也不意味大剂量RRT无优点。目前的肾替代治疗未能完全替代肾脏的主要功能，如没有下调在AKI发病机理中具有主要作用的炎症反应。 * 我们再来看第二个研究。RENAL研究 2005年12月30日 至 2008年11月28日，澳大利亚和新西兰的35个ICU参加，文章发表在2009年10月22日新英格兰医学杂志。 * 研究人群： 患者满足以下开始CRRT标准中至少一条 ? ? ?1)少尿（6小时尿量 100 ml），且对液体复苏治疗无反应 ; 2)血钾 6.5 mmol/L ? ? ? 3) ?严重酸中毒 (pH 7.2) ? ? ? 4) ?BUN 70 mg/dl (25 mmol/L) ? ? ? 5) ?Cr 3.4 mg/dl (300 μmol/L) ? ? ? 6) ?出现明显的器官水肿（如肺水肿） ? * ? * 干预治疗 ? ? ? 治疗模式为CVVHDF，后稀释方式 ? ? ? 透析液与置换液使用 Gambro 的 Hemosol BO 液 ? ? ? 透析液:置换液=1:1 ? ? ? 根据随机分组时患者体重计算治疗剂量为 40 ml/kg/hr 和 25 ml/kg/hr ? ? ? 血流速 150 ml/min ? ? ? 使用 金宝的 AN69 滤器 * 研究预后 ? ? ? 主要研究终点：随机分组后90天病死率 ? 次要终点包括：随机分组后28天病死率，ICU病死率，住院病死率，终止肾脏替代治疗，ICU住院日，总住院日 ，机械通气时间，肾脏替代治疗时间，90天时透析状态，新出现器官功能衰竭。 * * 结果： 28天病死率 38.5% vs. 36.9% 90天病死率 44.7% vs. 44.7% 无差异 随机分组后28天和90天仍接受肾脏替代治疗的患者比例无差异（14.5% vs. 12.2%, 6.8% vs. 4.4%） * 结论： 治疗剂量 25 ml/( kg·h)并无益处 不支持使用高容量 CRRT ? 本研究结果并非说明 RRT 强度不重要，仅证实治疗强度超过某一充足水平并无额外益处 ? * CRRT的抗凝 常见凝血分析 凝血部位 滤器 静脉壶 凝血分析 凝血原因分析： 个体因素 抗凝 血流速 滤器 静脉置管 空气接触 治疗模式 凝血观察 肉眼观察 静脉压 滤器前压 跨膜压 失平衡 CRRT抗凝 抗凝方法选择经验 CRRT抗凝治疗的工作流程图 * * 谢谢。 * * 每日大量置换液直接进入血液，因此对置换液最重要的一点就是，必须严格保持无菌。 无菌环境 （无菌层流台？？？） 商品化的置换液可以很好的保证无菌、无内毒素。 * 前3种已经很少用了，有少部分使用改良Port配方，大部分在使用南京军总改良配方，或者由此演变的相似配方。 为什么改良PORT配方很少使用了那，我们看一下它的配方构成。 * 2002年-2004年我科一直在使用此配方，但无一例外的出现高血糖，并且有时血糖难以控制。因为此配方葡萄糖浓度为65.0mmol/L。 而危重病人的血糖控制是非常重要的，血糖控制在理想水平可降低病死率。 因此要对此配方进行改进，降低配方葡萄糖的浓度。 * 因此有了南京军总的改良配方，此配方大大降低了葡萄糖浓度。 因为此配方葡萄糖170毫升，注射用水820毫升，临床操作困难，因此我科对此配方进行了调整，介绍主要的变化【葡萄糖（14.85mmol/L）、灭菌注射用水的变化】，另外将小苏打配制三升袋中，葡萄糖酸钙单独通道输入，避免了钙的沉淀，降低了护士劳动量。 我科应用此配方6年来无一例造成严重的电解质紊乱、血糖增高的几率大大降低，无一例发生难以控制的高血糖。 * 大家知道含小苏打的置换液，临床应用最多，效果好，但其不稳定，应现配现用，因此限制了商品化的置换液的发展。我们再来看一下目前市场上可见到的商品化置换液，主要以上3家，青岛华仁置换液为乳酸置换液，性质稳定。 其它两家，无碱性液体。下面看一下青岛华仁血液滤过置换液的配方。 * 因此，限制了乳酸置换液在ICU的使用。 * 下面总结一下关于设定CRRT置换液处方需要注意的问题：（1） 多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和