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从临床药理学角度看合理用药与药物警戒 桑国卫 （中国药品生物制品检定所） 　　药物治疗是临床医疗的基本手段，作为药物治疗学的基础，合理用药的涵义是指依据现代迅速发展的生物医药科学，在熟悉与正确判断疾病和药物的基础上，从大卫生观的角度出发，安全、有效、经济地使用药物，从而达到以最小的卫生资源投入，取得最大的医疗和社会效益的目的。 评价临床合理用药的一些背景情况（1） 最近15年许多类全新的药物，包括生物技术与基因工程产物已被批准上市 我国药品监督管理局每年批准300余种中西药物和生物制品，每年批准数十种新药进口 国际上US FDA每年批准40余种新药上市 绝大多数的医师处方用药在其医学院学习时期尚未发明 我国处方药的总零售额平均以每年14.36～19.5%(2000～2002)的速度递增 去年我国的处方药与非处方药销售额估计分别为910亿和390亿元 评价临床合理用药的一些背景情况（3） 美国老年家居护理病人有2/3对象发生过一次或多次药物不良反应 美国住院病人的药物不良反应发生率高达6.5%，其中28%是可以避免的 致死性的药物不良反应发生率约为0.32%，为美国人口的第四至第六位死亡原因 WHO报告世界1/7的人不是死于自然衰老与疾病，而是死于不合理用药 我国武汉地区综合性医院统计，因不合理用药死亡的占住院死亡病人的11% 药物治疗决策 目前存在的各种决策不当 合理的药物治疗 影响合理处方的因素 目前存在的各种治疗决策不当问题 传统的医学教育过多地着眼于知识量的积累，较少教会医学生解决问题的实际技能 如何在繁复众多可供选择的治疗药物中作出合适的决策及如何严格评价新药都需要足够的临床药理学知识和基础 世界各地教学医院的不合理应用抗生素问题 常用抗癫痫药物间的相互作用（1） 常用抗癫痫药物间的相互作用（2） 　　在年轻的癫痫病患者中，常可见到原因不明的突然死亡，可占总死亡率的10%。死亡原因可能与心脏停搏或节律异常有关。血中药物检测发现血中抗癫痫药浓度低下甚至不可测出，原因之一可能为患者自行停药或未按医嘱服药。另一可能降低血药浓度的原因是抗癫痫药的联合应用引起的药物相互作用。由于血中卡马西平水平下降，患者可发生严重癫痫反复发作及可能致命的快速心律失常。 合理的药物治疗 病史讨论（续） 作为类风湿关节炎，选择阿司匹林作为一线药物是合适的，相对比较安全和有效，价格低廉。在这一案例中阿司匹林可能是次佳（suboptimal)应用，但是由于所采用的阿司匹林剂量没有达到药物的最佳血浓度，未考虑增加剂量的必要性就过早地放弃了阿司匹林而改用氨甲蝶呤，一种强效但可频发毒性反应的药物。医生开出了氨甲蝶呤处方却并不完全明白该药的药代动力学及其不良反应特性。同时又对病人的无症状轻度血尿酸偏高作了不恰当的羧苯磺胺处理，它是肾小管分泌弱有机酸的强效抑制剂，同样可抑制氨甲蝶呤的肾小管分泌及肾廓清，引起药物蓄积而导致全身毒性反应。最后发展为氨甲蝶呤所致的特异反应－间质性肺炎。尽管对充血性心力衰竭和肺炎都进行了治疗，但未及时停用氨甲蝶呤。最后虽已意识到是药物引起的不良反应，病情已经不可逆转导致患者死亡。 要作出合理治疗的决策除了明确诊断和了解疾病的病理生理学以外，临床医生还需要了解人体如何处置药物-药代动力学，以及药物如何影响人体－药效动力学。医生同样必须明白，当处方药物时许多病人需要特殊考虑，例如，有肾脏或肝脏疾病的病人、儿童或老年人、妊娠或哺乳妇女都不能接受通常的标准剂量药物。其次，医生与临床药理学家必须知道如何区分药物毒性和疾病症状，并且能够发现或预测哪些药物可能与其他药物产生不良的药物相互作用。 影响选择合理处方的因素 治疗不当和不合理用药多发生在以下四种情况： 当较低剂量用药可达到同样疗效且毒性较小时， 采用较大剂量处方 使用毒性较小药物可获相同效果时，却采用毒性 较大的药物 不必要用药 处方中两种或两种以上药物发生相互作用 根据上述病例讨论，我们可以提出实施合理的药物治疗需要包括以下六个步骤： 确切的诊断 了解疾病的病理生理学 了解可能应用药物的药理学 选择对于某个特定病人可能是最佳的药物和剂量 选定疗效及毒性的判断指标（end point) 取得病人的同意，在药物疗效未能达到目标或发 生不可接受的毒性时，及时修改治疗方案 合理的处方用药——决策与考虑（1） A.　决策 诊断 对疾病的了解 3. 治疗与否 合理的处方用药——决策与考虑（3） C.　行动 1、书写方案 2、告诉病人下列事项： 治疗目的以及预期的效益/不良反应风险 有关任何重要不良反应的报告与必须采取的行动 如何服用或应用药物（例如，口服药与食物的关系；需要完成全部疗