[临床医学]优化心室起搏对病窦患者的影响.ppt

优化心室起搏对病窦患者的影响 讨论内容 MOST MOST 亚组试验 优化心室起搏的策略 AV 搜索 Mode Selection Trial in Sinus Node DysfunctionMOST MOST 概述 假设: 与单心室起搏相比，在病窦患者中双腔起搏改善生存和生活质量. 研究设计: 2,010 患者, 随机分入DDDR 组和VVIR组 91 临床中心 MOST 终点 一级终点: 任何原因引起的死亡或非致命的中风 二级终点: 任何原因引起的死亡, 第一次发生中风或第一次因心力衰竭住院 中风 任何原因引起的死亡 心血管疾病引起的死亡 房颤 心力衰竭明尼苏达生活质量评分 起搏器综合征需要永久程控为双腔 与健康相关的生活质量 MOST 入选标准 因SND初次植入频率可调整的双腔起搏器 年龄21 岁 在窦性节律时随机植入 Mini-Mental State Examination 17 MOST 患者基本特征 MOST 方案 MOST 结论 在SND患者中，双腔起搏(对单腔心室起搏) 减少新近诊断和慢性房颤，减少心力衰竭的症状和体征，并轻度改善生活质量 双腔起搏不改变死亡或发生中风一级终点的比例 MOST 亚组-研究 背景: 在SND中DDDR 起搏保持AV 同步，与VVIR相比减少 CHF. DDDR 起搏导致QRS 时限延长，引起心室非同步. 假设: 对于正常QRS时限的患者，DDDR 起搏通常导致QRS时限延长，引起心室非同步，增加心力衰竭和房颤的危险性. MOST 亚组-研究 方法: 在MOST中(2,010名SND患者 6年DDDR对VVIR随机试验) ，在IPG植入前从12导联EKG中获得基线QRSd. 从起搏器储存的诊断数据获得心室起搏的累积(Cum%VP). 1332位患者基线QRSd 120 ms ； 702 位随机分入DDDR组; 640 位分入VVIR组. MOST 亚组-研究: 结果 MOST 亚组-研究: 心衰住院率的危险性 DDDR: Cum%VP 40%与CHF住院危险性增加3倍有关(p=0.02). Cum%VP在0% and 40%之间时， Cum%VP每增加10％CHF住院危险性就增加54%(Hazard ratio 1.54 [1.01, 2.36), p=0.05) . VVIR: Cum%VP 80%与CHF住院危险率增加2.6倍有关 (p=0.007). 当Cum%VP 高于80％时， Cum%VP 每增加10％CHF住院危险性就增加96% (Hazard ratio 1.96 [1.39, 2.77], p=0.0001). MOST 亚组-研究结论： CHF 在DDDR模式中心室起搏超过40%，心力衰竭住院危险率增加3倍，但如果心室起搏降至最低，住院危险率减少至2%. 在VVIR模式中, 当Cum%VP 小于80％时CHF住院危险性呈水平，尽管心室起搏降至最低，但CHF住院危险性不能减少. 当Cum%VP 超过80％时这一危险性增加 2.5倍. MOST 亚组-研究总结： AF AF危险性和Cum%VP之间的关系在两种起搏模式之间相同: 在两种起搏模式种，显示AF的危险性随着Cum%VP从0％至80－85％ 增加呈线性增加. 在这范围中, Cum%VP 每增加1％AF的危险性增加1% (DDDR hazard ratio 1.01 [1.004, 1.022] p=0.012; VVIR 1.01 [1.001, 1.01], p=0.025). 总结 在SND患者中，双腔起搏(对单腔心室起搏) 减少新近诊断和慢性房颤，减少心力衰竭的症状和体征，并轻度改善生活质量. 在基础QRS时限120ms，DDDR起搏的病窦患者中 －累积心室起搏百分比每增加10％，因心力衰竭而住院的危险性增加54％ －累积心室起搏百分比每增加1％，发生房颤的危险性增加1％ 优化心室起搏的目标和策略 起搏治疗的新目标 心动过缓适应证患者(起搏器和 ICD患者) 防止有症状的心动过缓 提供变时功能，当需要时 无论何时尽可能应用最小化心室起搏模式保持正常的心室激动顺序 优化RV起搏的策略 优化心室起搏部位 AV搜索，最小化心室起搏 最小化心室起搏的临床意义 在窦房结功能不全的患者中发现～80+%有完整或间歇性1:1传导. SND患者植入DDR 起搏系统, 保持1:1传导: 减少不必要的心室起搏 减少CHF 住院危险率 与较低AF发生有关 可延长起搏器寿命 AV搜索优化心室起搏 现在一代的起搏器有在适当患者人群最小化心室起搏的特性: Silverman 和 Ellenbogen 分别报道，在1:1 传导患者中应用 Medtroni