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宜宾市核技术应用单位 放射性同位素与射线装置安全和防护状况 年度评估报告 （　　　　年度） 单位名称： 时 间： （盖章）  编写说明 1、年度评估报告由核技术应用单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。 2、年度评估报告每年1月31日前上报，仅使用Ⅲ类射线装置或Ⅳ、Ⅴ放射源的核技术应用单位年度评估报告一式二份，市、县（区）环保部门各一份，使用Ⅱ类及以上射线装置和Ⅲ类及以上放射源的核技术应用单位年度评估报告一式三份，由市环保部门转报省环保部门。 ３、年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。 4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有涉及的内容的可不填。 5、年度评估报告中附件1、“辐射安全与防护年度监测报告”和“附件2、“个人剂量情况监测数据报告”须附由有资质单位出具的监测报告。 6、年度评估报告应加盖骑缝章。 一、辐射工作单位自测表 序号 具体执行情况 是/否 实际情况 1 现单位名称、地址和法人代表是否有变动？ 2 辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变？ 3 新购放射源、废弃放射源手续是否齐全？ 4 是否有新建或改建的辐射工作场所？ 5 现有放射性同位素与射线装置的明细与台帐是否一致？ 6 电离辐射警示标识是否规范张贴？ 7 辐射工作人员是否全部持有有效上岗证？ 8 本年度是否有辐射工作人员参加上岗培训？ 9 是否有辐射工作人员年剂量值超过管理限值？ 10 个人剂量档案和职业健康档案是否齐全？ 11 自备辐射监测仪器是否可用？ 12 定期监测是否按要求执行和记录？ 13 危险废物是否依法处置？ 14 放射性废物是否依法处置？ 15 辐射安全和防护设施运行是否正常？ 16 辐射安全和规章制度有无修订并规范上墙？ 17 本年度是否进行了辐射事故应急演练？ 18 本年度是否发生辐射事故（事件）？ 19 是否对本单位的辐射安全进行全面的评估、分析？ 20 自我评估、分析中存在的问题是否立即整改？ 21 环境行政主管部门现场监督检查有无整改意见？ 22 环境行政主管部门现场监督检查整改意见是否落实？ 备注： 二、联系方式 法 定 代表人 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 辐射安全与防护管理机构及负 责 人 机构名称 负责人 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 专（兼）四—1、放射性同位素和射线装置台账 放射源台帐 序号 核素 出厂日期 出厂活度(Bq) 标号 编码 类别 用途 场所 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 四—2、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 （Bq） 频次 用途 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 四-—3、放射性同位素和射线装置台账 射线装置台账 序号 装置名称 规格型号 类别 用途 场所 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源