护理病历书写规范-1.pptVIP

手术安全核查记录 二、医嘱单 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学 指令，包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱内 容及起始、停止时间应当由执业医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包 含一个内容，下达时间具体到分钟。 二、医嘱单 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔标注“取消”字样并签名。 护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。 1．长期医嘱 （1）有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。 （2）长期医嘱可由医生直接下在医嘱执行单上或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上（输血、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。 1．长期医嘱 （3）手术、转入的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下的医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。 （4）重整医嘱由主管医师转抄并签名，护士核对后签名。 2．临时医嘱 （1）有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。 （2）临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名。 （3）临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。 二、医嘱单 一般情况下，护士不得执行