护理不良事 件安全警示教育-1.pptVIP

护理不良事件安全警示教育 案例1 ：误将门冬氨酸钾美错输为门冬 氨酸鸟氨酸事件。 案例2：北京天坛医院神经外科输错液体 导致患者死亡事件。 案例3：某医院儿科患儿马某输注青霉素处 理错误，导致延误治疗事件。 案例4：内科住院79岁高龄患者申某发生坠 床导致烫伤事件。 案例5：护士输液过程中未及时巡视。造成 液体外渗，导致局部组织坏死事件。 案例6：某医院神经外科住院患者王某留置 尿管护士违反操作过程导致尿道损 伤、大量出血事件。 案例7、广东茂名第三神经病医院患者“挖眼” 事件。 案例8：发生在某医院心血管内科介入室护 士接错病人事件。 案例9：（成功）发生在我院某科室患者自杀未遂事件，医护人员积极抢救，未给患者造成伤害，主动上报。 不良事件管理制度 严格遵守法律法规 建立风险防范措施，实行填表上报及网络直报 严格执行护理不良事件报告制度 实行非惩罚性护理不良事件主动报告制度 对发生的不良事件进行持续性重点监控 加强对护理人员不良事件的培训和教育 * * 杨瑞珍 儿科