护理文书书写规范-1-1.pptVIP

护理记录是临床护理人员按照相关的法律、法规部门规章和诊疗技术规范，对患者在住院期间病情变化及各项护理活动等内容的一种书面记录，具有法律效应 作用： 1.沟通信息 2.为诊疗及护理计划的制定提供理论依据 3.提供教学与科研资料 4.提供法律依据 基本要求：及时、客观、准确、完整、简要 1 有法律效 力：体温单、医嘱单、一般护理记录单、特别护理记录单、手术护理记录单 2 尚不具有法律效力：护理评估单、护理计划单、护理查房记录、护理会议记录单等 一、体温单 三、护理记录单要求 内 容 结 构 体温单 体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。 体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。 一、书写内容 二、书写要求 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。 （一）楣栏 楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。 （二）—般项目栏 —般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。 2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1，2……”填写。 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 (三)生命体征绘制栏 1、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。 2、体温、脉搏、呼吸的记录 （1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格这0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 （2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外划出“○”。 （3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画?。 护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者，大中手术后的患者，病情发生变化需要监护的患者等，在住院期间护理过程的客观记录。 护理记录单 一、书写内容 2、记录内容 （1）楣栏内容：科别、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号（或病案号）、入院日期、诊断。 （2）项目内容：记录日期和时间、生命体征、出入液量、基础护理、病情观察及护理措施、护士签名等。 1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。 3、如遇转科，护理记录单应连续写。 一、书写要求 4.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。 意识： “1”示清醒，“2”示嗜睡，“3”示意识模糊，“4”示昏迷，“5” 示浅昏迷，“6” 示深昏迷，“7”示谵妄状态。 5 6 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要填写数据单位。 “出入量”栏：①入量。单位为毫升(ml)，入量项目：包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。②出量。单位为毫升(ml)，出量项目：包括尿、大便、呕吐物、引流物等，需要时在“病情观察及措施”栏内写明其颜色及性状。 8 7 “吸氧”栏：单位为升/分（L/min），根据实际情况在相应栏内填入数值。不需要填写数据单位，并在“病情观察及措施”栏内记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 9 “皮肤情况”栏：“1”示压疮，“2”示出血点，“3”