护理不良事 件安全管理1.pptVIP

护理不良事件 安全管理 患者安全国内现状 我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡 构成严重的不良反应者占13%。 《护士条例》于2008年1月23日经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总理签署第517号国务院令公布，自2008年5月12日起施行。 与?“护理安全管理”相关的文献总量年度变化规律图 由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！ 　护理安全管理的认识 安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。 　护理安全的内涵 包含两层含义: 一：护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全; 二：是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。 护理不良事件:是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 ①　提高医务人员对患者识别的警惕性 ②　提高病房与门诊用药的安全性 ③　建立完善医务人员与患者的有效沟通 ④　严格防止手术患者手术部位错误发生 ⑤　遵循感染的发生与医疗废弃物的规定 ⑥　鼓励主动报告医疗不良事件 ⑦　建立实验室“急危值”报告制 ⑧　防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 －－都与护士相关 患者安全8大目标(2005年WHO世界患者安全联盟提出) 发生护理差错的类别 给药错误 1 操作失误 2 发生压疮 3 管路脱出 4 病人跌倒坠床 5 服务态度不好引发纠纷等 6 医疗护理安全 管理不容忽视 护理工作领域中与患者安全相关的因素 导致原因？ 设备和环境因素 人员因素 管理因素 患者因素 技术因素 护理不良事件的危害  增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉 如何加强护理安全管理 1、建立不良事件通报系统 医疗错误 医疗不良事件 无伤害事件 迹近错失 医疗过失 可预防性 无法避免的 警讯事件 医疗异常事件分类图 2、不良事件的管理流程 防范措施 总结分析讨论 寻找问题根源 提出整改措施 分析讨论原因 填写护理差错登记表 24小时内及时逐级上报 封存有关物品、送检 及时纠正，将危害降到最小 密切观察患者病情变化 出现护理差错或事故后 3、护理安全防范措施 一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度 二、开发人力资源，打造质量体系 三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱 四、提高风险意识，加强关键问题的管理 五、树立法律意识, 强化法制观念 六、规范护理文书管理，提供有力信息 七、加强高难有创技术的准入管理 八、建立不良事件通报系统 九、应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理 十、接受定期检查与考评 安全管理中的细节问题 一、坚持预防为主，确保质量安全 流程管理 关键环节 管理 细节管理 安全管理 1、加强细节管理，保证护理安全 细节体现品质 细节决定成败 强化护理安全过程控制，将差错苗头控制在萌芽状态 2、加强流程管理 强化安全程序 实施常规工作流程 制定突发公共事件应急流程 落实危重病人抢救程序 启用人力资源应急管理流程 入院病人接待流程 出院病人服务流程 转科病人服务流程 转院病人服务流程 静脉输液服务流程 支助中心服务工作流程 …… 常规工作流程 二、开发人力资源，打造质量体系 1、合理配备护士资源 保障护理人力需要 2、加强护士资格准入，认真落实岗位培训 3、注重专科护士培养，提高专业技能水平 4、积极培养资源护士，强化临床应急能力