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护理不良事件分析与对策 濮阳市红十字医院护理部 田莉萍 一、何为护理不良事件 护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。 事件1:22:00一患儿一发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯打开，赶紧关上，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪护发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。 分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。 事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。 分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。 事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。 分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。 输液流程：医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡回卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物，配置药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡回卡上签名，注明时间→护士更换液体，每瓶要签名注明时间→液体滴完，查看巡回卡，拔针。 事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上，护士承担所有的责任。 分析原因 1、护士首先执行了口头的错误医嘱。 2、是未及时巡视病房。 事件5:2010年6月29日，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食管的营养液当成了盐水输入了病人静脉，虽经医院积极抢救，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。 事件6:2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给与指导，从移植舱内出走未及时发现。 事件7：医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。 事件8：一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。 事件9：不认真执行检查制度 案例 药物查对失误 某医院妇产科护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没有按照查对制度的规定认真查对，将没有标签的试剂瓶中的液体顺手取来，当作氯化钠给病人灌肠。结果病人迅速出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。后经查实，无标签试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。亚硝酸钠是一种剧毒性化学试剂，可使红细胞丧失携氧功能，导致机体各脏器严重缺氧而迅速死亡。该护士如果能执行查对制度，不盲目使用没有标签的药物，这起事故是完全可能避免的。 事件10：药名查对失误 案例一： 有一名出生刚40天的患儿，因咳嗽、间断性抽搐3天于16时40分在某医院儿科住院，入院诊断佝偻病性低钙抽搐、上呼吸道感染，其中一项医嘱是10%葡萄糖7ml加5%氯化钙5ml缓慢静脉注射。儿科护士李某拿着处方去药房取药，值班药剂人员将10%氯化钾注射液10ml误认为是5%氯化钙10ml一支发出。值班护士也没有查对，便将氯化钾当作氯化钙加入10%葡萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射，注射中患儿就出现面色苍白、口唇发绀、心跳停止，经抢救无效死亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套着10%的氯化钾安瓿，才发现问题的症结。 药名查对失误 案例 二：一位脑神经系统疾患的17岁女性患者在一家医院住院，一位护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每个2小时为患者用注射器抽吸数十毫升加入湿化器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，多方查找原因才发现问题。错误操作经过了数名护士之手，加入的酒精600—700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。 事件11：药物剂量查对失误 案例一： 有一名产妇住院分娩，医嘱50%葡萄糖40ml静脉注射，值班护士以为20ml一支安瓿的就是50%葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到10ml时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍未停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。 药物剂量查对失误 案例二：一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素