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康 复 科 王 雪 目 录 一般资料 1 4 讨 论 3 护理问题及措施 护理评估 2 病情介绍 脑病科 9床 景秀英 女 78 岁 主诉： “左侧肢体活动不灵伴认知障碍/吞咽障碍1年余” 入院时间：2014-03-03 现 病 史 一年前，患者无明显诱因突然出现左侧肢体活动不灵，伴口角歪斜流涎，言语不能，无恶心、呕吐、大小便失禁等症状，立即前往我院急诊科，测血压170/110mmHg,急查头颅CT示：多发腔梗，脑萎缩，左侧基底节区软化灶。随即转入我院神经内科对症治疗，病情稳定后间断性入住我科行康复治疗。 既 往 史 高血压病史40年，最高时血压180/110mmHg，服用拜新同、安博维，血压控制在130-140/80-90mmHg 否认消化系统溃疡及血液系统疾病。否认肝炎，结核等急、慢性传染疾病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。否认毒物、放射线接触史。 个人史：生于原籍，无长期外地居住及疫区接触史，无烟酒等嗜好。 婚育史：适婚年龄，育有1儿1女，配偶及子女儿均体健。 家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹4人，均患高血压，疑有高血压遗传病史。 职业史：会计已退休。 心理史：认知障碍 一 般 查 体 T 36.5℃,P 78次/分，B 20次/分，BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，被动体位，查体欠合作。咽部无充血，扁桃体不大。颈项对称，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界不大，律齐，心率78次/分。脉律规则，搏动有力。腹部平软，无压痛反跳痛、未触及肿块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 项目 结 果 血常规 正 常 肝肾功 电解质 TP:59.7g/l（ 60-80g/l） ALB:30.8g/l（35- 55g/l） Ca+ :132.9mmol/l (136-145mmol/l) 尿常规 正 常 粪常规 正 常 辅助检查—化验检查 项 目 结 果 心电图 缓慢型房颤 头颅CT 脑萎缩，左侧基底节区软化灶 头颅MRI 1、右侧基底节区出血性脑梗；右侧颞顶叶多发 脑梗 2、左侧外囊区血管瘤可能 辅助检查—电生理、影像学 护理评估 评估项目 评估结果 精 神 意识清晰、表情呆板、情感淡漠 睡 眠 白天睡眠时间延长、夜间持续入睡 认知功能 认知障碍：记忆力、计算力、定向力差 排 泄 小便 自主排便反射功能存在，主动意识及控制力差 大便 自主排便反射功能存在，主动排便意识差，每3天甘油捷达辅助 护理评估 评估项目 评估结果 呼吸功能 自主咳嗽及深呼吸能力低下 言语功能 沟通障碍、言语障碍 吞咽功能 吞咽障碍：洼田饮水试验4级，摄食能力为糊状饮食 活动能力 重度受限，不能自主翻身：左侧肢体偏瘫，肌力0级，右侧肢体肌力4级，右肘关节僵硬屈曲，主动活动意识差 ADL Katz评分：完全依赖 Barthel评分 30分 ，差，重度功能障碍，生活完全依赖 康 复 诊 断 1、脑梗死后遗症 2、高血压3级（极高危） 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 4、心房纤颤 5、心功能Ⅱ级 6、左侧肢体运动功能障碍 7、吞咽功能障碍 8、言语功能障碍 9、日常生活能力不能自理生活质量下降 10、不能回归家庭、社会 临 床 治 疗 电子生物反馈 针灸 气压治疗 偏瘫肢体综合训练 康复治疗 拜新同 30mg QD 拜瑞妥 10mg QD 奇 信 0.5mg TID 欣 康 20mg BID 巴氯芬 10mg TID 立普妥 20mg QN 口服药物治疗 护理问题 护理目标 护理措施 效果评价 有窒息的危险： 1.吞咽障碍： 洼田饮水试验4级，糊状饮食 2.误吸风险评估：5分 3.认知障碍 住院期间患者进食时无窒息发生 1.制定个案化饮食卡 2.正确执行饮食卡 3.责任护士对家属饮食管理依从性教育及评价 4.每周一进行摄食能力评估，并调整饮食卡内容 5.建立误吸风险评估表，并落实防范措施，每周一动态评估并记录 1.护士能正确执行个案化饮食卡并动态评估 2.患者进食时无窒息发生 3.家属依从性高 2014-3-20 护理问题 护理目标 护理措施 效果评价 有皮肤完整性受损的危险： 1.压疮评分19分 2.营养差:ALB:30.8g/L 住院期间患者皮肤完好 建立翻身单，每2h翻身一次，观察受压皮肤，及时给与对症处理 使用气垫床 每晚清洁皮肤，润肤霜保持皮肤湿润。 饮食管理：