护理不良事 件-管理.pptVIP

护理不良事件 管理 心内科 刘芳 2015.5 概念 护理不良事件：在护理活动中发生的，任何可影响病人诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响医疗工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件，如针刺伤，病人走失，与病人产生的纠纷。造成护理不良事件的主要原因是在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程等对病人直接或间接产生了影响 类型 1.病人在住院期间发生的跌倒，用药错误，走失，误吸，窒息烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件。 2.治疗失误导致患者出现严重并发症，非正常死亡，严重功能障碍，住院延长或住院费用增加等医疗事件。 3.严重的药物不良反应或输血反应。 4.医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5.严重的院内感染。 分类 不可预防的：正确的护理行为造成的不可预防的损伤。 可预防的：护理过程中由于差错或者设备故障造成的损伤。 根据护理不良事件发生后对病人及家属的影响程度可分为 1潜在的不良事件：由于及时的介入使原本可能导致的不良事件并未正真发生在病人身上。 2无伤害的不良事件：事件发生在病人身上。等但没有造成任何伤害。 3轻度伤害：虽造成伤害，但仅需简单的处理和观察。 4中度伤害：需要住院，延长住院时间或会诊等处理。 5重度伤害：造成病人永久功能障碍或者永久残疾。 6极重度伤害：造成患者死亡。 护理不良事件主要表现在以下方面 查对制度不严 不严格执行医嘱 药品管理混乱 不严格执行护理规章制度和护理操作流程 不严于职守，责任心不强 护理不良事件的危害 增加病人费用 增加病人痛苦 影响医院效率 影响医院信誉 护理不良事件的上报 1当事人应立即报告值班医生和护士长，由护士长当日口头报告科主任和护理部，并在5日内书面报护理部。 2发生护理不良事件后，有关的记录，标本，及相关药品，均妥善保管，不得擅自涂改，销毁。 3由本人登记发生不良事件的经过，分析原因，后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长负责组织对缺陷，事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论。对发生缺陷进行调查，分析工作流程存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案，护士长将讨论结果和改进意见或方案程交护理部。 4 发生不良事件的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处 我们科有护理不良事件登记本，里面有护理事件登记表，发生医疗锐器伤登记表。 护理不良事件预防措施 1护理不良事件以预防为主，建立健全的规章制度。 2完善沟通机制（烫伤，跌倒等都可以通过很好的沟通来杜绝），正确执行医嘱。 3提高风险意识，加强细节环节管理。 4通过不良事件的分享，从经验教训中学习。（这个护士长随时都给我们讲其他科没有扫二维码把血抽错等经验） 护理不良事件管理流程 加强细节管理，将错误控制在萌芽状态，以护理安全行为为准则。 做到十时，十防止 十不交，十不接 九不查对,九不执行 加强流程管理 强化安全程序 1.实施常规工作流程（入院病人接待流程，出院病人服务流程等） 2.落实危重病人抢救程序。 3.启用人力资源应急管理流程。 完善护理紧急风险预案 我们科室的应急预案包括：管道脱离的应急程序，发生药物不良反应的应急程序发生医疗纠纷的应急预案，发生差错事故的应急程序等 总结 总之针对护理不良事件应该以预防为主，如果发生不良事件应该及时报告，及时总结经验教训，避免再次发生。 * *