3.1-3.2五护理程序.pptVIP

案例二： 李玲，女，2岁，因感冒、发热6小时急诊入院。患儿面色潮红、精神差，T39.2oC，脉搏138次/分，呼吸32次/分。 护理问题： 体温过高 护理目标： 病人体温降至37oC以下 护理措施： 密切观察病人的生命体征尤其是体温的变化； 积极采取措施降温，可行物理降温或遵医嘱药物降温，并注意观察降温的效果； 做好口腔和皮肤护理，及时更换衣服； 注意营养和水分的补充 鼓励患儿休息，减少活动，以免增加机体氧耗量 注意观察患儿有无高热惊厥的发生 案例三 王女士，38岁，因“左侧腹部疼痛伴恶心、呕吐15小时”急诊以“急性胰腺炎”收入院治疗。入院时病人神志清楚，面色苍白，血清及尿淀粉酶均高。经内科治疗数日后病情好转不明显，现医生提出拟行手术治疗。病人情绪低落，注意力不集中，睡眠差，面色晦暗，诉十分担心自己的病情及手术的效果。 护理问题： 焦虑：与担心疾病预后及手术有关 护理目标： 病人焦虑症状消除或减轻 护理措施： 评估病人焦虑程度； 鼓励病人说出自己的感受与担心 讲解焦虑等情绪对病情可能带来的不利影响 教会病人适当应用应对机制如放松技术以减轻焦虑 为病人创造安静、优美的环境以利病人休息 3、制订护理措施 ?护理措施的类型： 独立性：是指护士运用护理知识和技能可独立完成的护理活动。 合作性：是指护士与其他义务人员共同合作完成的护理活动。 依赖性：护士执行医嘱的护理活动。 护士帮助护理对象达到预定目标采取的方法 ? 制定护理措施的注意事项： 1.必须具有一定的理论依据； 2.护理措施应有针对性； 3.应切实可行、因人而异； 4.应明确、具体、全面； 5.保证病人的安全，使患者乐于接受； 6.鼓励服务对象参与制定护理措施。 姓名 科别 病室 床号 住院号 日期 护理问题（护理诊断） 护理目标 护理措施 停止日期 效果评价 签名  实施 实施 执行完成护理计划的过程 常见的记录格式PIO记录方式 P(problem):健康问题 I(intervention):措施 O(outcome):结果 护理记录 ? 记录目的 1.便于专业人员间交流沟通； 2.作为护理效果、质量检查评价依据； 3.为科研提供资料； 4.法律文书，为处理纠纷提供证据。 ? 记录内容 措施实施情况/病人效果/病人病情变化与新问题 所采取的临时性措施、效果/其它内容 证据 评价的种类 连续评价 定期评价 终末评价 评价 措施实施后病人的实际效果与护理预期目标作比较，对护士执行护理程序的过程与效果作出评定的过程。 一、评价的步骤 （一）收集资料 （二）对比标准，评价目标是否实现 (三）重审护理计划 1．停止 2．修订 3．删除 4．增加 如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。  1．所收集的资料是否准确、全面。 2．分析护理诊断是否正确。 3．制定目标是否正确。 4．分析护理措施的设计是否恰当。 5．执行是否有效。 6．病人是否配合。 二、评价与护理程序中其它步骤的关系 评价即开放系统的反馈，没有反馈就没有改进，护理程序就无法实现其连续性的特点 评价 收集资料 资料分类 分析资料 诊断名称 诊断依据 相关因素 诊断分类 注意要点 诊断排序 确定目标 制定措施 书写记录 准备 执行 记录 评估 诊断 计划 实 施 课 堂 练 习 A1型题： 1、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（ ） A、护理诊断随病情的变化而变化 B、护理诊断的决策者是护理人员 C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断 D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定 E、医疗诊断描述一种疾病 C 课 堂 练 习 A2型题： 1、52、张先生，70岁，患“高血压”，存在的健康问题中，需优先解决的是（ ） A、清理呼吸道无效 B、皮肤完整性受损 C、便秘 D、语言沟通障碍 E、活动无耐力 A 单选题 １．在护理诊断陈述时，字母E代表： A诊断名称 B分类 C相关因素 D临床表现 E实验室检查 C ３．关于护理诊断下列哪项是错误的： A　一项护理诊断可针对多个问题 B　护理诊断以收集的资料为诊断依据 C　护理诊断必须通过护理措施解决 D　护理诊断是描述个体或群体对健康问题的反应 E　护理诊断随病情变化而变化 ４．关于预期目标的陈述下列哪项是错误的： A目标要简单明了，切实可行 B目标要针对一