3月份个案查房.pptVIP

血肿科三月份个案查房 汪赛 患者基本信息 床号：03床 姓名：葛先群 性别：女 年龄：74岁 文化程度：小学 住院号：201206691 入院时间：2012年3月8日 诊断：胆囊癌IV期 肝转移癌 腹腔淋巴结转移癌 高血压病3级（极高危） 入院时生命体征： T: 36.4℃ P：84次/分 R：20 次/分 BP:120/70mmHg 病史介绍： 患者系“右上腹疼痛5月，加重 3天”入院患者6个月前出现腹痛，腹部CT提示：胆囊占位，考虑胆囊癌可能；肝右后叶囊性占位，考虑转移癌可能，后行多次化疗后病情尚稳定。近3日症状加重，入院进一步治疗。 阳性体征：右上腹可及一约6*8cm质硬包块 压痛（+），活动度差；肝区叩 痛（+）。 既 往 史：发现高血压病3月余。 化验结果: 3.9血常规提示：红细胞：2.49*10^12/L 血红蛋白：68g/L 血生化提示：白蛋白：27.7g/L 3.14血常规提示：红细胞：2.65*10^12/L 血红蛋白：72g/L 主要治疗： 抗肿瘤：艾迪、参附、鸦胆子 止 痛：奥施康定 营 养：维生素c、维生素B6、复方氨基酸 促进排便：酚酞片、开塞露 目前存在的主要护理问题： 3.8P1 疼痛—与肿瘤侵犯有关。 I1 1.遵医嘱积极治疗原发病 2.遵医嘱按时应用止痛药 3.疼痛时协助患者取舒适的体位 4.指导患者疼痛时听音乐或者翻阅报 刊转移注意力 5.给予患者心理安慰 O1.患者疼痛控制尚可。 3.8 P2 有感染的危险—有留置PICC导管有关 I2 1. 置管过程中严格执行无菌操作技术 2.定时给予更换贴膜 3.嘱患者保持穿刺点周围皮肤的清洁干燥 告知患者留置导管期间的注意事项 4.输液前后用生理盐水冲管 5.定期给予更换导管正压接头 6.班班交接观察患者穿刺点周围皮肤情况 3.20 O2 患者住院期间无感染的发生。 3.9 P3 营养失调，低于机体需要量（Hb68g/L） —与进食少有关 I3 1.嘱患者进食高蛋白，营养饮食 2.注意食物色、香、味的搭配，增进患者 的食欲 3.遵医嘱给予静脉营养支持 3.14 03 患者血红蛋白为72g/L。 3.9 P4 便秘—与活动量少，药物副作用有关 I4 1.遵医嘱应用导泻药物 2.保证饮食中纤维素的含量和充足的水分 摄入。 3.给予适当的腹部按摩，顺结肠走形方向 环形按摩，刺激肠蠕动。 4.鼓励患者适当的活动。 5.密切观察服用止疼药后排便情况，并及时反馈给 床位医生。 3.9 04：患者排便一次，便秘症状较前好转。 3.9 P5有皮肤完整性受损的危险—与体能虚弱， 长期卧床有关。 I5⒈保持床单位清洁、平整、干燥，穿棉质 宽松衣物 ⒉避免局部长期受压，协助患者勤更换位 ⒊翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮 肤擦伤。 ⒋鼓励患者适当下床活动。 ⒌嘱患者营养饮食，遵医嘱给予静养支持 3.20.05：在院期间患者