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④中骨、小骨、孙骨。 中骨「事实」。 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。 鱼骨图分析步骤 孙骨 曾孙骨 中骨 大骨 小骨 ４ ⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。 要因记入 [没有对策的反馈?。 例：「管理不严」　 「制度不全」 「认知不足」 「人力不足」 「学习不足」　 「关注不够」 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ?主语＋谓语?的形式比较好。 例：「空气消毒 →空气消毒不合格」 鱼骨图分析步骤 ⑥记入关联事项。 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。 鱼骨图分析步骤 「……」的特性要因图 名称 2011年10月24日 ***、***、*** 制图日期及制图人 鱼骨图应用案例分析 鱼骨图应用案例分析 案例：中心静脉导管相关血流感染原因分析 问题：7月份中心静脉导管相关血流感染率17.2‰（基准值4.2 ‰） 原因 人次 百分比 全單位護理人員（N=70） 未遵守院內標準流程（SOP) 5 7.1 護理人員對「中心靜脈導管照護認知」答對率未達滿分 65 92.8 護理人員未遵循消毒原則 70 100 護理人員管路未保持密閉性 55 78.5 當月需監測中心靜脈壓病患（N=15