[临床医学]伤寒.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * （一）肠出血： 常见的严重并发症。多见于病程第2-3周，饮食不当、腹泻为诱因。 出血少可无症状或仅有头晕、脉快，便潜血阳性或少量黑便。 出血量多表现为休克：体温骤降，休克表现：血压下降、头晕、烦躁、面色苍白、冷汗、脉快等。大量黑便或暗红色血便。 （二）肠穿孔： 最严重的并发症。多见于病程第2~3周，多发于回肠末段。 表现为突然腹痛，右下腹为重，冷汗、脉快、体温与血压下降—休克期；经1-2小时后表现为明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象—腹膜炎期。 查体：肝浊音界缩小或消失，白细胞数增高，X线检查可见膈下游离气体。 （三）中毒性心肌炎： 病程2~3周，严重毒血症者。 表现为心率加快，第一心音减弱，心律不齐，期前收缩，舒张期奔马律，血压偏低等心肌炎表现。 （四）中毒性肝炎： 40%~50%，常见于病程第1~2周，肝肿大，压痛，ALT升高，随伤寒的好转，于2-3周肝功逐渐恢复正常。 （五）溶血性尿毒综合症：常见于病程第1~3周，约半数发生于第1周。表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，纤维蛋白降解产物增加，血小板减少及红细胞碎裂。 （六）支气管炎或支气管肺炎：主要由继发感染引起。 （七）其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综合征、溶血性贫血、急性胆囊炎（易转为慢性带菌者）等。 （一）一般检查： 血常规： WBC总数减低 中性粒细胞减少 嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效 淋巴细胞相对增多 尿常规：轻度蛋白尿，少量管型 便常规：血便、潜血试验阳性 （二）细菌学检查 （是确诊的主要依据） 1.血培养：病程第1-2周阳性率最高，可达90%，第三周降为30-40%。 2.骨髓培养：阳性率高于血培养，持续时间长，对已应用抗菌药物治疗，血培养阴性者适用。 3.粪便培养：从潜伏期末便可检出，第3~4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年，常用于判断带菌情况。 （三）免疫学检查——肥达反应： 应用伤寒杆菌O与H抗原、副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（A、B、C）通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体。辅助诊断伤寒和副伤寒。 病后2周左右出现阳性，第4－5周阳性率达90%。 标准：O抗体凝集效价在1：80以上，H抗体1：160或以上时为阳性； 鞭毛抗原H、A、B、C用于区分不同菌群 部分疾病如血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃疡性结肠炎等可出现假阳性反应或假阴性反应。 菌体抗原凝集试验 鞭毛抗原凝集试验 （四）分子生物学诊断方法 1.DNA探针： DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。 2.聚合酶链反应（PCR）： 具有高度敏感性和特异性。 1、流行病学资料：流行地区、季节，预防接种史及与患者接触史等，有参考价值。 2、临床表现：伤寒六大主征：为诊断要点 （1）持续高热 （2）相对脉缓 （3）伤寒面容 （4）玫瑰疹 （5）肝脾肿大 （6）白细胞减少（嗜酸细胞减 少或消失） 3、实验室检查：白细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。 肥达反应阳性。 双份血清抗体增高4倍以上者有诊断价值。 （一）一般治疗 1、隔离与休息：消化道隔离，彻底消毒粪便，发热期绝对卧床休息，以免诱发肠出血、肠穿孔。 2、护理与饮食：注意体温、脉搏、血压、腹部情况及大便性状变化。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流少渣饮食。一般退热后2周逐渐恢复正常饮食。 （二）抗菌治疗 1、喹诺酮类：首选。氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星。体温正常后继续10~14天；婴幼儿及孕妇不宜应用。 2、头孢菌素：三代头孢菌素。头孢哌酮、头孢他啶。疗程10~14天； 3、氯霉素：成人1.5~2g/天，分3~4次口服，退热后减半，再用10~14d。注意血象变化。 慢性带菌者的治疗 ①氧氟沙星0.3，一日两次，疗程4－6周； ②新诺明一次2片，一日两次，疗程1~3个月； ③氨苄西林3~6g/日+丙磺舒1~1.5g/日，连用4~6周。 ④内科疗效不佳、合并胆道炎症、胆石症时可手术切除胆囊。 （三）对症治疗 高热者不宜药物降温，适当应用物理降温； 腹泻者忌用阿片制剂，可用收敛药； 便秘者禁用泻药，可用开塞露或用生理盐水低压灌肠； 腹胀者忌用新斯的明，可用松节油腹部热敷及肛管排气； 对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者，使用激素宜慎重，以免引发肠出血及肠穿孔。 少量短疗程激素。 （四）并发症的治疗 1、肠出血：①严格卧床、禁食水或少量流食；②适当补液、维持水电解质平衡；③止血药物④输血⑤外科